42例腹腔妊娠病例的臨床分析

王雙燕

【摘 要】 本文通過分析了解腹腔妊娠的臨床特點，得出結論：腹腔妊娠缺乏特異的癥狀和體征，超聲檢查靈敏度低，診斷和正確的識別常常被延遲，腹腔妊娠一旦診斷，盡快手術治療，腹腔鏡手術對于早期腹腔妊娠的治療是安全有效的。

【關鍵詞】 腹腔妊娠；診斷；手術；分析

【中圖分類號】R249 【文獻標志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2018）14-237-01

腹腔妊娠極少見，破裂容易引起腹腔內出血，對母親和胎兒的生存造成嚴重威脅，產婦死亡率在0 - 30%之間，胎兒的預后往往比母親差，圍產期死亡率在40%-95%之間[1]。因此，認識本病并及時診斷及治療至關重要，本文分析了腹腔妊娠患者的臨床特點，旨在加深臨床醫生對腹腔妊娠的認識，盡量減少誤診而延誤治療。

1 資料來源

2007年1月初至2018年5月初浙江大學醫學院附屬婦產科醫院42例腹腔妊娠患者的臨床資料。2007年1月初至2018年5月初該院異位妊娠總數16525例，腹腔妊娠占異位妊娠總數比為0.25%，占同年異位妊娠數的比例為0.11%-0.60%。2007-2012年收治異位妊娠8745例，其中腹腔妊娠28例（0.3%），2013年-2018年收治異位妊娠7780例，其中腹腔妊娠14例（0.2%），統計學處理發現兩個時間段腹腔妊娠占異位妊娠的比例差異無顯著性意義（P>0. 05）。

所有腹腔妊娠均經手術及病理確診，其中1例陳舊性腹腔妊娠，1例33+周晚期腹腔妊娠，40例早期腹腔妊娠（停經時間<90天）。

2 一般資料

（1）患者年齡：年齡最小21歲，最大38歲，平均30歲。

（2）既往史特點：初次妊娠11例（26.2%），既往1次妊娠12例（28.6%），2次妊娠10例（23.8%），3次及以上妊娠9例（21.4%）；既往人流史22例（52.4%）；剖宮產史11例（26.2%），其它腹部手術史10例（23.8%）；宮內節育器避孕6例（14.3%）；輔助生育8例（19.0%），含人工授精1例，胚胎移植7例；不孕史10例（23.8%）；宮外孕史7例（23.8%）；盆腔內異史2例（4.8%）；無特殊病史6例（14.3%）。

（3）臨床表現：停經史：除1例為陳舊性腹腔妊娠，無明確停經史，其余41例有明確的停經史（97.6%），有停經史的患者中，平均停經時間47天（30天-33+周）；腹痛及陰道流血：無癥狀僅檢查發現盆腔包塊者4例（9.5%），腹痛27例（64.3%），陰道流血32例（76.2%），腹痛伴陰道流血23例（54.8%），其中17例陰道流血癥狀早于腹痛癥狀，失血性休克7例（16.7%）；

（4）b超檢查：所有患者術前行B超檢查，23例提示附件區不均質包塊，6例提示宮旁不均質包塊，3例提示子宮前方不均質包塊，6例提示子宮后方不均質包塊，3例提示腹腔腫塊，1例提示宮角外側不均質包塊；39例診斷為異位妊娠，3例診斷為腹腔妊娠；b超診斷率為7.1%；

（5）人絨毛膜促性腺激素水平測定：平均3972 IU/L，最高值為33627 IU/L，最低值為 1例陳舊性腹腔妊娠小于0.1IU/L；

（6）手術所見及處理：所有患者均行手術治療，其中20例術中同時MTX局部注射；手術方式：10例為開腹手術，其中1例為晚期腹腔妊娠，2例為宮內孕合并腹腔妊娠，伴腹腔內大出血患者，1例為陳舊性腹腔妊娠，5例為腹腔內大出血患者，1例為盆腔粘連嚴重腹腔鏡下操作困難轉為開腹；32例行腹腔鏡手術，其中1 例是在甲氨蝶呤保守治療無效后再行手術的；手術效果：所有患者術后HCG下降滿意，預后良好；腹腔內出血：除1例陳舊性腹腔妊娠腹腔無出血外，其余41例術中均見到腹腔內出血，其中腹腔內出血≥800ml 9例，400-800ml 5例，小于400ml 27例。17例子宮及雙側輸卵管均外觀正常（40.5%）。妊娠部位分布：子宮直腸凹7例（16.7%），闊韌帶7例（16.7%），附件區周圍7例（16.7%），子宮壁5例（11.9%），腸管表面5例（11.9%），膀胱腹膜反折3例（7.1%），大網膜3例（7.1%），右腹壁2例（4.8%），骶韌帶2例（4.8%），未見妊娠物1例（2.4%）。

3 討論

腹腔妊娠是指種植在除輸卵管、卵巢或韌帶內的腹腔內妊娠。國外文獻報道在所有異位妊娠中的發生率為0.6%-4%，在所有妊娠中的發生率為1/1000。本文統計的數據顯示部分患者存在腹腔妊娠的危險因素，包括體外受精史、輔助生殖技術、盆腔炎癥史、子宮內膜異位癥、人流史、IUD放置等，與文獻報道相符[2]。本文統計的病例中仍有14.3%的患者病史中未提示任何危險因素。

腹腔妊娠的臨床表現無特異性，與一般異位妊娠類似，可表現為停經、腹痛、陰道流血等癥狀。雖然目前通過B超及HCG診斷異位妊娠的敏感性達到93%，特異性達到99%，但對于腹腔妊娠的診斷仍然非常困難。本文統計的數據顯示3例術前超聲診斷腹腔妊娠，其中1例為早期腹腔妊娠，1例為陳舊性腹腔妊娠，1例為晚期腹腔妊娠。腹腔妊娠尤其是早期腹腔妊娠術前超聲診斷率低，容易診斷為一般異位妊娠，與受精卵著床于子宮外，易受檢查范圍、腸氣及周圍臟器的影響，早期腹腔妊娠僅能在附件區或其以外的盆腹腔中可見包塊，但不能準確提示著床部位，破裂時盆腹腔可伴中至大量積液，超聲對中晚期腹腔妊娠的診斷率可能更高。臨床上，對于HCG持續升高，B超未提示妊娠部位時，需嚴密復查，需要考慮特殊部位罕見妊娠如腹腔妊娠的可能，直到復查明確妊娠部位。

近年來腹腔鏡手術在異位妊娠的診斷和治療中逐漸取代了剖腹手術。在文獻中，腹腔鏡手術在診斷和治療中有效應用的腹腔妊娠病例屈指可數。本文統計顯示32例腹腔鏡下清除病灶預后良好（均為早期腹腔妊娠）。早期腹腔妊娠組織小，胎盤未形成，種植部位易止血。腹腔鏡能將妊娠組織放大，可更徹底地清除殘留的絨毛組織。腹腔鏡對于早期腹腔妊娠的治療是安全有效的。

參考文獻

[1] Ang LP， Tan AC， Yeo SH. Abdominal pregnancy： A case report and literature review[J]. Singapore Med J，2000，41：454–457.

[2] Marcus S. F.， Macnamee M.， Brinsden P. Heterotopic pregnancies after in-vitro fertilization and embryo transfer[J]. Human Reproduction，1995，10（5）：1232–1236.