氯胺酮和硫酸鎂治療帶狀皰疹后神經痛的臨床療效比較

程浩 陸偉萍 高獻忠 徐晨婕 管華 鮑紅光

南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）麻醉科（南京210006）

帶狀皰疹后神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）是繼發于帶狀皰疹的典型的神經病理性疼痛，皰疹區皮損愈合后可出現劇烈疼痛，持續數個月甚至長達數年，難以治愈，嚴重影響患者的生存質量［1?2］。目前 PHN 的治療以藥物和局部治療為主，但由于發病機制尚不完全明確，各種治療手段的治療效果并不盡如人意，療效差異性很大［3?4］。研究證實 N?甲基?D?天冬氨酸受體（N?methyl?D?aspartic acid recep?tor，NMDA受體）在神經病理性疼痛的外周及中樞敏化中扮演了重要的角色［5］。氯胺酮作為非選擇性的NMDA受體拮抗劑，能夠廣泛地抑制谷氨酸能突觸的生理功能，進而治療各種類型的神經病理性疼痛［6］。硫酸鎂作為NMDA受體拮抗劑和生理性鈣通道拮抗劑，可作用于中樞與外周神經的NMDA受體和鈣離子通道，消除中樞及外周敏化，產生鎮痛作用［7］。本研究通過對比靜脈泵注氯胺酮和硫酸鎂治療PHN的臨床療效，探討硫酸鎂治療PHN的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1?8月就診于本院疼痛科的PHN患者40例，納入條件：（1）明確診斷為 PHN 的患者；（2）常規治療方法（包括：抗驚厥藥、局部阻滯、硬膜外阻滯以及射頻治療等）效果不佳；（3）疼痛持續時間＞6個月，視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）＞ 7分。排除標準：（1）高鎂血癥、高鈣血癥患者；（2）心電圖示房室傳導阻滯患者；（3）哮喘、腎功能不全、血壓控制不佳、心功能不全患者；（4）對氯胺酮、硫酸鎂過敏患者；（5）2周內接受過神經阻滯治療的患者。所有患者均簽屬知情同意書，按照就診順序編號并通過電腦產生隨機數字表分為兩組：氯胺酮組（K組，n＝20）和硫酸鎂組（M組，n＝20）。K組患者采用氯胺酮1 mg/kg加生理鹽水至總量100 mL，M組采用硫酸鎂30 mg/kg加生理鹽水至總量100 mL。

1.2 治療方案 完善相關檢查，確認無藥物注射治療禁忌證，禁飲禁食6 h。患者入疼痛科治療室，取仰臥位，常規監測ECG、BP和SpO2，開放靜脈，靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg使患者處于睡眠狀態，接微泵持續泵注所選藥物，1 h泵注完所配置的藥物。泵注結束且患者滿足以下指標后方可離院：

（1）患者意識和定向力恢復；（2）肢體的感覺和肌張力恢復正常；（3）呼吸循環功能正常；（4）坐起后無明顯眩暈、惡心嘔吐；（5）閉眼站立時無搖擺不穩現象。隔天行同組藥物注射治療，總計治療3次。治療過程中繼續服用原有鎮痛藥物。

1.3 觀察指標 （1）疼痛評分：采用VAS評分法評估患者注射治療前（T0）和3次治療完成后2周（T1）的疼痛程度。（2）神經病理性疼痛評估：采用DN4量表評估治療前和治療完成后2周的疼痛性質。（3）治療前后的血鎂濃度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料及血鎂情況 兩組患者年齡、性別、患病時間等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療前后血鎂濃度無明顯變化，兩組患者治療過程中及治療完成后均無不良反應發生。見表1。

2.2 兩組患者VAS評分比較 治療前兩組患者的VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療后2周的VAS評分均較治療前顯著降低（P＜0.01）。治療后2周兩組患者的VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 2組患者一般資料及治療前后血鎂濃度比較Tab.1 Comparison of clinical data between two groups and serum magnesium concentration before and after the ketamine or magnesium infusion in two groups x±s

2.3 兩組患者神經病理性疼痛比較兩組患者治療前DN4評分差異無統計學意義［K組（4.26±1.13）分，M 組（4.58±1.52）分，P＞0.05］。K組和M組分別有15和14例患者DN4評分＞4分。K組患者電擊樣疼痛以及痛覺超敏癥狀改善明顯，而M組患者麻刺感以及冷痛感癥狀改善明顯。見表3。

3 討論

PHN指發生于帶狀皰疹皮損后，疼痛持續長達3個月以上的疼痛，與周圍神經纖維遭到帶狀皰疹病毒不可逆的破壞有關。PHN性質多樣，包括燒灼樣、放電樣疼痛以及癢感等［8］。流行病學資料顯示，高齡是PHN的獨立風險因素：年齡越大，PHN的發病率越高，其中70歲以上的老年患者PHN的發生率可高達75%［9］。目前，臨床上PHN治療仍以對癥治療為主，緩解疼痛為主要治療原則。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores before and after the ketamine or magnesium infusion in two groups x±s

表3 兩組患者神經病理性疼痛性質變化情況Tab.3 Changes of neuropathic pain characters in two groups 例

PHN發病機制主要是病毒破壞神經后，導致神經纖維脫髓鞘改變，伴隨著神經纖維的修復再生，細小纖維相互交織，因此較小的刺激便能引起強烈的痛感，并逐漸向中樞神經投射，導致中樞敏化，其中NMDA受體發揮著重要的作用。氯胺酮能夠直接拮抗NMDA受體，減輕神經病理性疼痛，研究表明［10］氯胺酮能夠緩解幻肢痛。而鎂離子作為生理性的NMDA受體拮抗劑，能夠抑制神經病理性疼痛、增強嗎啡的鎮痛效果以及減少嗎啡耐受。而且鎂離子缺乏導致的痛覺過敏能夠被NMDA受體激動劑所逆轉。本研究發現，氯胺酮以及硫酸鎂均能減輕PHN的疼痛程度，雖然有一部分患者疼痛僅緩解30%，但對于難治性的皰疹后疼痛患者來說，也具有一定的臨床意義。

FELSBY 等［11］認為兩種不同作用機制的NMDA受體拮抗劑，用于治療神經病理性疼痛，氯胺酮效果優于硫酸鎂。但本研究發現兩組之間總體治療效果差異無統計學意義，可能與硫酸鎂給藥劑量以及給藥時間有一定關系。既往研究表明，氯胺酮能夠有效緩解PHN中的痛覺超敏、針刺樣痛以及冷痛，但本研究發現氯胺酮并不能有效緩解冷痛，雖然冷痛的機制仍然不夠清晰，但NMDA受體的激活可能參與其中。本研究發現，硫酸鎂能夠有效地緩解冷痛，與 ULUGOL 等［12］的研究結果一致。

氯胺酮作為精神類藥品，給藥后可能會出現鎮靜過度、頭昏眼花以及出現幻覺等不良反應，一定程度上限制其臨床應用。苯二氮類藥物能夠有效緩解氯胺酮的不良反應，泵注藥物前先予以咪達唑侖，研究過程中無一例出現明顯不良反應。血鎂濃度的升高，會導致膝反射減弱或消失、全身肌張力減退、呼吸困難、復視、語言不清等，嚴重時甚至會導致呼吸心跳驟停，研究過程后監測血鎂濃度未出現明顯升高，但治療過程中仍要密切觀察心電圖的變化，以及觀察有無鎂中毒的表現。

綜上所述，氯胺酮和硫酸鎂均能有效緩解難治性的PHN，可作為常規治療方法無效患者的替代選擇。尤其以冷痛為主的患者，建議選用硫酸鎂靜脈泵注治療方案。