四子散熱敷腹部穴位預防股骨粗隆骨折患者術后便秘的療效

鄭曉捷 鄭沐欣 柳思露 傅秀珍

1廣州中醫藥大學附屬廣東省中醫院（廣州520105）；2廣州中醫藥大學第二臨床醫學院（廣州520105）

便秘是臨床常見的一種癥狀，主要表現為排便次數減少、排便困難，伴有腹痛、腹脹等癥狀［1］。據報道，髖部骨折便秘的發生率為62.3%［2］。造成股骨粗隆骨折患者術后便秘的因素很多，預防圍手術期相關并發癥的發生，可明顯改善患者生存質量［3］。對于便秘，臨床主要治療為導瀉藥物及灌腸，但容易導致腸壁神經感受細胞應激性降低，出現腹瀉或腹痛等并發癥［4?5］。我院骨科應用四子散熱敷腹部穴位的方法對股骨粗隆骨折閉合復位股骨近端抗旋髓內釘（proximal femoral nail antirota?tio，PFNA）內固定術后患者進行干預，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：（1）符合診斷為股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折的患者，且均為低能量創傷引起的新鮮骨折；（2）均行閉合骨折復位PFNA內固定術，都采用腰麻；（3）年齡均＞70歲。排除標準：（1）長期便秘或胃腸道病史；（2）圍手術期使用強阿片類鎮痛藥物及輔助通便類藥物；（3）術前有腸梗阻、腸淤積等異常；（4）存在需要藥物干預的精神異常；（5）骨折類型為病理性骨折（骨質疏松性骨折不包含在內）。

2017年1-12月，我院骨二科、二沙骨科共83例患者符合標準，納入研究，患者均知情同意。按隨機數字表法分為觀察組與對照組，其中觀察組42例，男19例，女23例，平均年齡（80.90±4.42）歲；對照組41例，男17例，女24例，平均年齡（82.83±4.40）歲。兩組患者術前均排空腸道，術后6 h起開始半流飲食為主，術后24 h起正常飲食，無出現泄瀉等癥狀，超過72 h仍無大便則予藥物或灌腸等處理。兩組患者在年齡、性別等一般資料比較上，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 在常規治療護理基礎上于術后6 h給予腹部按摩，以適當力度在臍為中心順時針方向環繞式按摩，首日1次，后分別于術后2 d 9：00?11：00和14：00?15：00時間段各執行1次，每次15～20 min。

1.2.2 治療組 在常規治療護理基礎上于術后6 h用四子散布袋熱敷腹部穴位：將四子散（紫蘇子、萊菔子、白芥子各60 g，吳茱萸30 g）混合裝在1個布袋里，微波爐加熱3～4 min，然后將藥袋取出，在神闕穴、中脘穴、氣海穴、關元穴、天樞穴處來回搓動按摩，力量與速度均勻，隨著藥袋溫度的降低逐漸減慢速度；待患者自覺溫度適宜舒適時，將四子散藥袋用布套覆蓋，置于患者臍中部位。治療時間及時間段同對照組。

1.3 評價指標

1.3.1 術后首次排便時間 記錄兩組患者術后首次排便的時間，術后2 d內排便為有效，術后2 d內以排便人數占比為有效率。

1.3.2 術后3 d腸鳴音次數 于術后第1次治療后及每日第2次治療后于患者下腹部連續用聽診器聽診3 min，并計算平均每分鐘腸鳴音次數。

1.3.3 患者便秘癥狀評估 記錄術前及術后第3天排便時的癥狀，采用便秘患者癥狀自評量表（patient assessment of constipation symptom，PAC?SYM）評分并記錄；評價標準包括腹部癥狀、直腸癥狀、大便癥狀三個維度，包括12個條目，采用Likert五級分級法，將“無此癥狀”、“輕微”、“中等程度”、“嚴重”、“非常嚴重”分別評為0、1、2、3、4分，最后計算所有條目的平均分，得分越高表示便秘癥狀越重。

1.3.4 患者滿意度 在最后一次治療后對患者進行滿意度調查，按Likert五類分級法分為：非常滿意（腹部舒適感且能通便）、滿意（腹部舒適感但通便不暢）、一般（腹部舒適感但無法通便或通便困難）、不滿意（腹部不適感）、非常不滿意（加重便秘）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料數據采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后首次排便時間 觀察組有效率（術后48 h內排便為有效）達78.6%，對照組有效率達36.6%，兩者比較差異具有統計學意義（P＜0.01），觀察組療效要好于對照組。見表1。

表1 觀察組與對照組術后首次排便時間比較Tab.1 Comparison of the first defecation time between the observation group and the control grou 例

2.2 術后3 d腸鳴音次數 觀察組患者于術后當天第1次治療后聽診每分鐘腸鳴音次數多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），術后24～48 h、48～72 h內第2次治療后聽診每分鐘腸鳴音次數明顯多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 觀察組與對照組每分鐘腸鳴音次數比較Tab.2 Comparison of the frequency of bowel sounds per minute between the observation group and the control group x±s,次/min

2.3 PAC?SYM評分比較 觀察組患者術前PAC?SYM評分與對照組之間的差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第3天PAC?SYM評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 患者滿意度 觀察組的治療效果滿意度高于對照組，兩組差異具有統計學意義（P＜0.01），見表4。

表3 觀察組與對照組PAC?SYM評分比較Tab.3 Comparison of PAC?SYM scores between the observation group and the control group x±s,次

表4 患者滿意度Tab.4 Patient satisfaction 例（%）

3 討論

便秘是股骨粗隆骨折患者PFNA內固定術后常見并發癥，原因主要有：（1）患者術后常以臥床為主，致使腸道蠕動反射功能障礙等，造成張力減退性便秘［6］。（2）部分患者給予高營養食物加重胃腸道的負擔，或早期床上排便的不適應，導致排便反射減弱。（3）患者出現緊張、焦慮等問題，精神緊張會引起的橫結腸以下的腸管痙攣，焦慮也可使骨盆排便肌肉群緊張，造成便秘［7］。（4）圍手術期阿片類藥物的使用會減弱便意和排便反射，腸道推進性蠕動波減弱，腸內容物通過緩慢，還能使糞便變干，導致便秘［8?9］。

《傷寒論》稱便秘為“閉”、“陽結”、“陰結”、“谷氣不行”等，《內經》指出“久臥傷氣”，患者股骨骨折后臥床，肺失宣發肅降，而肺與大腸則為表里，則致大腸傳導失司；傷后憂愁思慮、脾傷氣結，或抑郁惱怒、肝郁氣滯，均可導致腑氣瘀滯，通降失常，糟粕不得下行。《癥因脈治》也提出，“諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結”。《醫宗必讀》云：“老年津液干枯”、“病后血氣未復”，“皆能秘結”。故老年患者髖部骨折后，常致大便秘結。

四子散為我院自制方劑，其中白芥子辛溫善走竄，其含有的白芥子甙經水解后對皮膚具有刺激作用，可使局部感覺溫暖；萊菔子味辛善行氣消食除脹，能提高胃幽門部環行肌緊張性和降低胃底縱行肌緊張性；蘇子辛溫歸大腸經，能潤腸通便，也能降泄肺氣以助大腸傳導之功；吳茱萸辛烈大熱，其具有抗胃腸痙攣的作用，相關研究也表明采用吳茱萸擇時選穴熱熨法可以有效地預防患者便秘的發生［10］。四藥合用，取其辛溫能溫經散寒、通絡止痛，減輕脘腹不適等癥狀之用。針灸、熱熨、貼敷等治療是祖國醫學的瑰寶，研究發現耳穴貼壓配合穴位敷貼治療可有效降低術后便秘的發生率［11］。許一吟等［12］通過對比研究發現，四子散腹部穴位熱熨可有效縮短骨傷便秘患者的排便間隔時間，減少患者肛門、直腸阻塞感，總體治療效果、主觀滿意度均優于開塞露塞肛的治療方法。而神闕穴為元神之門戶，有助脾陽之用；中脘穴可調控胃腑氣血之陰陽；關元穴、氣海穴熱熨可生發陽氣，培元固本；天樞穴是大腸募穴，陽明脈氣所發，可理氣行滯。臨床驗證，艾灸或藥熨天樞穴對于改善腸腑功能，減輕便秘等癥狀功效顯著［13］。用四子散熱敷上述諸穴，可奏助陽行氣，使腸腑暢通，糞便易行，減少術后首次排便時間；脾胃陰陽平和，氣機條暢，則大腸傳導功能得復，使腹鳴正常。腹部的熱敷可興奮副交感神經系統，使胃腸道平滑肌興奮，促進大便排出，總體達到改善患者便秘癥狀的療效，從而使股骨粗隆骨折術后患者滿意度更高。

流質或高纖維食物飲食可以在一定程度上減少術后便秘風險［14］，但是骨折術后便秘發生率仍然較高。既往服藥、灌腸等治療方法常存在停藥復結、侵入性操作損傷、患者身心不適等缺點［15］，我院采用四子散熱敷腹部穴位的方法預防股骨粗隆骨折PFNA內固定術后便秘，術后首次排便時間比單純行腹部按摩組的明顯減少，總有效率及腸鳴音次數增多，患者便秘癥狀評分降低，且更為滿意。此種方法簡便易行，無創舒適，療效確切，獲得患者的認可，值得臨床推廣。