二尖瓣綜合成形術治療風濕性二尖瓣病變的療效

張忠義 王喜明 卯甜甜 馬祥云 法憲恩 趙根尚

鄭州大學第二附屬醫院心血管外科（鄭州 450014）

近年來，我國風濕性二尖瓣病變的發病率雖有大幅下降，但與發達國家相比仍然較高［1］。目前，該病的手術治療方式主要有二尖瓣成形術和二尖瓣置換術。我國風濕性二尖瓣病變患者年齡主要在40～55歲，若行傳統二尖瓣置換術，則術后并發癥較多［2］。置換機械瓣則術后存在抗凝和出血的風險，置換人工生物瓣則有快速損壞的風險，都不能使患者長期生存并保證患者的生存質量［3］。所以對風濕性二尖瓣病變修復手術的探索和研究有重要意義。韓國宋明根教授［4］發明了二尖瓣綜合成形術（comprehensive mitral valve appara?tus reconstruction，COMVAR）治療風濕性二尖瓣病變，其主要優勢是在瓣膜修復過程中可最大限度減少瓣膜結構的損傷。本研究旨在探討COMVAR治療風濕性二尖瓣病變的臨床效果，為風濕性二尖瓣病變的臨床治療提供指導依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年9月至2017年8月在我院行二尖瓣手術的60例風濕性二尖瓣病變患者為研究對象，行COMVAR的患者為瓣膜成形組（n=30），行二尖瓣置換術的患者為瓣膜置換組（n=30）。患者均自愿參加并簽署知情同意書，納入標準：患者有勞累性呼吸困難等臨床癥狀，聽診心前區有隆隆樣舒張期雜音，胸片和（或）心電圖顯示左心房增大，心臟彩超示二尖瓣有明顯狹窄［5］。且有良好的依從性。排除標準：（1）合并精神病；（2）有肝腎功能障礙；（3）生活不能自理；（4）合并嚴重肺動脈高壓；（5）孕期及哺乳期患者。瓣膜成形組：本組患者30例，男11例，女19例；年齡42～65歲，平均（54.3±6.3）歲，合并左房血栓8例、心房顫動19例、高血壓病4例。術前心功能（NYHA分級）Ⅱ級23例、Ⅲ級7例，無Ⅰ級、Ⅳ級患者［6］。瓣膜置換組：本組患者30例，男10例，女20例。年齡42～67歲，平均（54.5±6.5）歲，合并左房血栓9例、心房顫動14例、高血壓病6例。術前心功能（NYHA分級）Ⅱ級24例、Ⅲ級6例，無Ⅰ級、Ⅳ級患者。瓣膜成形組和瓣膜置換組的年齡、性別、術前彩超和心功能分級等信息差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 均在全麻下常規建體外循環，所有患者均為胸骨正中切口，心臟停搏后，心臟表面覆冰屑保護心肌。瓣膜成形組：心臟右房-房間隔入路17例，左房房間溝切口入路13例，心外探查主肺動脈關系，心內探查左房，其中8例患者左心房布滿血栓，取出血栓，術中發現二尖瓣瓣葉增厚鈣化攣縮，交界黏連。用長柄小圓刀片小心削薄瓣葉，將增厚層片狀撕脫，使瓣葉變得柔軟，撕脫范圍控制在瓣葉邊緣到瓣環之間，然后用特制的擠壓鉗擠壓并去除鈣化組織，恢復交界瓣體的活動度，再按顯露的自然交界走行位置切開交界。切開前后交界到瓣環處3 mm，一般切口長約3.5 cm，術中如有腱索斷裂及退化，可選擇應用人工腱索。探子探查二尖瓣瓣環口并選擇合適的二尖瓣成形環置入。并對三尖瓣關閉不全患者進行處理。行注水試驗，瓣葉開閉良好。瓣膜置換組：心臟右方-房間隔入路18例，左房房間溝入路12例，探查右房，對有血栓者給予取栓。對病變二尖瓣切除，探子探查二尖瓣瓣環口，選擇合適的人工機械瓣膜置入，間斷或連續縫合人工瓣膜，檢查瓣膜開閉情況。經食道超聲示：二尖瓣功能良好，部分可見微量返流。

1.2.2 隨訪 對患者進行隨訪，隨訪時間（10.7±3.8）個月。手術后3個月，對患者心功能進行評價，并復查心臟彩超。

1.3 觀察指標 （1）術前與術后3個月心功能分級情況；（2）術前及術后3個月心臟彩超情況，包括左室收縮末期內徑、左室舒張期末內徑、左房內徑、射血分數；（3）圍手術期臨床指標，包括總手術時間、總體外循環時間、主動脈阻斷時間、機械通氣時間、住ICU時間、術后住院時間、胸導管引流量；（4）術后并發癥發生率，包括二次手術、新發心房顫動、切口愈合不良、肺部感染、低心排血量綜合征以及腦血管事件的發生情況；（5）隨訪期間的情況，包括瓣周漏、感染性心內膜炎以及抗凝并發癥發生情況，死亡例數。

1.4 統計學方法 用SPSS 19.0統計軟件對本研究的數據進行分析，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，等級資料（心功能分級）應用Mann?Whitney檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后心功能情況 手術后，兩組心功能分級情況差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者術后心功能情況Tab.1 Cardiac function of the patients例

2.2 彩超情況 兩組患者術后3個月的心臟彩超情況較治療前均有明顯改善，且瓣膜成形組恢復效果明顯優于瓣膜置換組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 患者手術前與術后3個月心臟彩超情況Tab.2 Cardiac ultrasound of the patients x±s

2.3 圍手術期臨床指標 兩組患者圍手術期臨床指標差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 圍手術期臨床指標Tab.3 Perioperative clinical indicators of the patients x±s

2.4 并發癥情況 兩組患者各項并發癥的發生情況差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 短期隨訪結果情況 瓣膜成形組的短期隨訪情況明顯優于瓣膜置換組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

風濕性二尖瓣病變是心臟外科常見疾病之一，二尖瓣病變主要表現為瓣膜狹窄及瓣膜關閉不全［7］。目前，治療風濕性二尖瓣病變主要手術方式是瓣膜置換術和瓣膜成形術，但給予置換機械瓣則術后存在抗凝和出血的風險，給予置換人工生物瓣則有快速損壞的風險，都不能使患者長期生存并保證患者的生存質量［8］。二尖瓣成形術則可保留瓣膜組織，不需要終身抗凝，無抗凝相關并發癥［9-10］。本研究中瓣膜成形組患者行COMVAR，瓣膜置換組患者行二尖瓣置換術。結果顯示，兩組患者術后心功能分級無顯著差異，說明COMVAR和二尖瓣置換術有著相同手術效果。術后3個月，瓣膜成形組患者的心臟彩超情況顯著優于瓣膜置換組，說明COMVAR治療風濕性二尖瓣病變的短期療效明顯優于二尖瓣置換術，因為COMVAR通過瓣葉削薄、交界切開等方法，使瓣葉及瓣下結構得以保留，對心臟形態影響較小，利于心臟收縮功能的恢復，使心功能有效改善［11］。

表4 患者并發癥情況Tab.4 Complications of the patients 例

表5 患者短期隨訪結果情況Tab.5 The short?term follow?up effect of the patients 例

COMVAR要求術者有豐富的臨床經驗且對二尖瓣的解剖和病理改變有深刻認識［12］。但本研究結果中兩組的總手術時間、總體外循環時間、主動脈阻斷時間差異無統計學意義。說明雖然COMVAR操作復雜，但只要術者技術嫻熟，并不會對總手術時間、總體外循環時間、主動脈阻斷時間有明顯影響。且本研究中患者機械通氣時間、住ICU時間、術后住院時間、胸導管引流量及并發癥情況差異無統計學意義。說明COMVAR治療風濕性二尖瓣病變可達到瓣膜置換術同樣的手術效果，與PETRONE等［13］的研究結果一致。有研究發現，二尖瓣成形術患者術后短期隨訪情況優于二尖瓣置換術患者［14-15］。本研究中瓣膜成形組的短期隨訪情況優于瓣膜置換組，瓣膜成形組患者無抗凝并發癥的發生。提示COMVAR優勢明顯，不需要長期服藥，一方面減輕了患者的精神負擔和經濟負擔，另一方面可避免抗凝并發癥的發生，極大提高了患者生存質量。

綜上所述，COMVAR治療風濕性二尖瓣病變臨床效果顯著，其不僅有助于心臟功能的恢復，且短期隨訪情況較好，可有效改善患者生存質量。