uncut Roux?en?Y吻合在腹腔鏡輔助下胃癌根治術中的臨床應用

熊建波 李正榮 羅賢施 曹毅 張國陽 劉逸 揭志剛

南昌大學第一附屬醫院胃腸外科（南昌 330006）

胃癌是全世界第4位常見腫瘤和導致腫瘤相關死因第2位的疾病，近年來，隨著D2手術的推廣，胃癌患者預后得到較大提高［1］。但胃大部切除術后相當一部分患者出現反流性食管炎、上腹痛、飽脹等不適，如何提高這些患者的術后生存質量，減少患者堿性反流性胃炎、Roux潴留綜合征（RSS）等并發癥的發生就顯得尤為重要［2］。uncut Roux?en?Y吻合術（uncut RY）在減少RSS綜合征、改善患者生存質量方面具有較大優勢，受到越來越多的學者關注［3］。本文即為總結近年來uncut RY吻合在我院的應用效果，以期為腹腔鏡胃癌根治術后消化道重建方式選擇提供實踐依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2014年1月至2016年5月在南昌大學第一附屬醫院胃腸外科行腹腔鏡輔助下胃癌根治術且具有完整病例隨訪資料的患者共121例，所有患者均在術前行胃鏡及活組織病理檢查證實為胃腺癌，術前行腹部CT、胸片等檢查排外遠處轉移。

1.2 一般資料比較 各組患者在性別組成、年齡組成、BMI指數上差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均在腹腔鏡輔助下行胃癌切除術+D2站淋巴結清掃術，術后腫瘤TNM分期采用2010年第七版AJCC胃癌TNM分期［4］。4組患者一般資料比較見表1。

表1 4組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data in four groups 例

1.3 手術方法

胃的游離及消化道重建：所有患者均按照胃癌D2根治標準在腹腔鏡輔助下行胃癌根治性切除術，B?I式、B?II式重建及R?Y吻合依據常規方法進行。Uncut RY 吻合采用與 VAN STIEGMANN［5］相似方法：距離屈氏韌帶40～45 cm處提起空腸，使輸入端對小彎側，行胃空腸端側吻合，使胃空腸吻合口距屈氏韌帶不少于35 cm，將輸出端空腸與輸入端空腸做Braun吻合，輸入端距胃空腸吻合口2～3 cm處無血管區用4號絲線或者閉合器結扎、閉合輸入端腸管，但不切斷，絲線束扎強度以不影響腸管血運為宜，然后在束扎或者閉合處腸管上下段漿肌層縫合6～8針。至此，完成uncut RY消化道重建。

1.4 觀察指標 記錄手術時間、術中出血量及術后并發癥等，術后淋巴結清掃數量、病理分期。定期隨訪并記錄患者臨床癥狀。

1.5 統計學方法 采用Graphpad Prism 6統計軟件進行數據統計分析，計量資料的比較采用方差分析，計數資料的比較采用卡方檢驗或者Fisher確切概率法檢驗。

2 結果

2.1 4組患者手術相關情況比較 全組患者無手術死亡病例。在手術時間、術中出血量上，B?II、RY、uncut RY組無明顯統計學差異。在淋巴結清掃個數、術后第1天腹腔引流量上，4組患者無明顯區別。見表2。

2.2 術后恢復相關指標比較 術后首次通氣時間、術后恢復流質飲食時間，uncut RY組較RY組、B?II式組時間短，比BI式時間略長。見表3。

表2 4組患者手術相關情況的比較Tab.2 Comparison of surgery?related conditions in four groups x±s

表3 4組患者術后恢復相關指標的比較Tab.3 Comparison of related indicators of postoperative recovery in four groups x±s

2.3 術后并發癥

2.3.1 術后早期并發癥 4組患者在切口感染、吻合口梗阻、胃蠕動障礙等術后早期并發癥方面差異無統計學意義。見表4。

表4 術后早期并發癥比較Tab.4 Comparison of postoperative early complications in the four groups 例

2.3.2 術后遠期（≥6個月）并發癥 RY和uncut RY組堿性反流性胃炎發生率明顯低于其他兩組，差異具有統計學意義；RY組和uncut RY組間差異無統計學意義。見表5。

表5 術后晚期并發癥比較Tab.5 Comparison of postoperative lately complications in the four groups 例

2.4 Roux潴留綜合征 B?I式組和B?II式組無潴留綜合征發生，uncut RY組Roux潴留綜合征發生數明顯少于RY組，差異具有統計學意義。見表6。

3 討論

腹腔鏡手術具有創傷小、術后恢復快、美觀等微創優勢，在長期預后方面亦與傳統開腹手術相仿［6］。其適應證也從最初的早期胃癌擴大到進展期胃癌［7］，越來越多的腹腔鏡手術正逐步應用于臨床。

表6 RY吻合與Uncut?RY吻合的Roux潴留綜合征的比較Tab.6 Comparison of Roux?en?Y stasis syndrome between RY and uncut RY gasrtrojejunostomy 例

胃大部切除術后B?I式以其吻合符合人體正常生理通道，手術簡單、吻合口少，術后并發癥少等優點，常常是遠端胃切除術后的首選術式，但B?I式吻合時要求保留的胃較多，對于腫瘤直徑較大或者幽門附近的胃癌，進行B?I式吻合后，由于其吻合后張力較大，易引起術后吻合口瘺［8］。在本研究中，B?I式組患者腫瘤直徑亦明顯小于其他組。2014年版《胃切除術后消化道重建技術專家共識》［9］亦推薦對于腫瘤較小的胃竇癌患者，才考慮行B?I式吻合術。B?II式吻合對于胃竇部腫瘤及腫瘤直徑較大的腫瘤具有較好的適應征，切除足夠大小的胃而其吻合張力亦不會太大，但B?II式由于切除幽門，改變了正常的解剖生理關系，失去了幽門括約肌的束縛功能，導致堿性十二指腸液反流入胃造成胃黏膜損害，從而導致堿性反流性胃炎［10］。本研究亦發現B?II式組堿性反流性胃炎、反流性食管炎發生率較其他組高。

RY吻合術能夠將十二指腸內容物轉流，使食物直接進入空腸，不再進入殘胃從而有助于降低反流性胃炎的發生［2］。但RY吻合術后約有10%～67%的患者出現RSS綜合征，其主要表現為上腹部脹痛、惡心、嘔吐，進食后加重［11］。本研究亦發現RY組RSS綜合征發生率較高。RSS綜合征的產生是由于Roux?en?Y吻合時切斷空腸，阻斷了起源于十二指腸的電位向下正常傳導，而空腸袢自身異位電位頻率較低，且多數向上傳導，引起Roux腸袢逆蠕動使之排空延緩［12］，使食糜潴留于Roux腸袢內。

理論上，保留十二指腸起搏電位傳導的連續性就可以防止RSS潴留綜合征發生［13］。有研究顯示［14］，由于uncut RY吻合術未切斷空腸，保留了十二指腸起搏電位傳導的連續性，空腸產生的低頻率異位起搏電位被壓制不再向上傳導，減少了Roux腸袢的逆蠕動，從而達到避免RSS綜合征的問題。同時，由于uncut RY吻合使得原本要經過胃腸吻合口的胰液、膽汁等液體可以直接經由Bruan吻合口進入空腸，從而減少了堿性反流性胃炎及反流性食管炎的發生［15-16］。在本研究中，32例行uncut RY吻合病例中無RSS綜合征發生，經過術后6和12個月行胃鏡檢查，uncut RY吻合組并未發現吻合口潰瘍發生的病例。uncut RY吻合方式與B?II式、RY吻合在手術時間、手術出血量方面并無明顯區別，uncut RY吻合并不增加手術時間、手術出血量。在吻合口出血、切口感染、吻合口瘺等術后早期并發癥方面，uncut RY吻合并不增加其發生率。

Uncut RY吻合術能明顯改善患者術后反流性胃炎、反流性食管炎及RSS綜合征發生率，明顯改善患者生存質量，是腹腔鏡輔助下胃癌根治術后理想的消化道重建方式。當然由于本研究為單中心回顧性研究，病例數相對不多，隨訪時間亦不長，所以，對于uncut RY吻合長期效果尚需進一步評估。