脈壓變異度在雙向Glenn術(shù)后容量管理中的應(yīng)用研究

姚俊平 韓 喆 溫林林 王建明 谷疆蓉 金立臣

動(dòng)脈壓力波形分析技術(shù)(pressure recording analytical method，PRAM/Mostcare)已被作為微創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法得到較多應(yīng)用，其中的脈壓變異度(pulse pressure variation，PPV)對(duì)容量的反應(yīng)較為敏感，特別在成人患者，已經(jīng)有了比較確定的正常參考范圍，一般認(rèn)為PPV>15%是提示容量不足的臨界值[1]。在兒童患者中一般也是將此作為容量不足的反應(yīng)，但先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)術(shù)后，結(jié)構(gòu)上的改變可能使有效血管床面積亦有所改變[2]，因此整體上帶來的血流動(dòng)力學(xué)變化因病種、術(shù)式的不同而明顯不同。腔靜脈-肺動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)(bi-directional cavopulmonary connection，Glenn)是目前治療肺缺血性先心病的主要術(shù)式，術(shù)后肺血容量增加，PPV在反應(yīng)其容量改變時(shí)很可能有著不一樣的標(biāo)準(zhǔn)。本研究將先天性室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)修補(bǔ)術(shù)后的患兒作為對(duì)比，探索Glenn術(shù)后PPV在反應(yīng)容量時(shí)的變化情況。

資料與方法

1.一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。我院2015年1月至2017年5月,收治的所有功能單心室行雙向Glenn術(shù)的患兒，剔除術(shù)后吻合口梗阻者(吻合口流速>1.0m/s)，共入選25例，其中男性12例，女性13例，年齡7個(gè)月～4歲2個(gè)月，中位值23個(gè)月，體質(zhì)量8.0～17.5kg，平均(13.0±3.2)kg；同期體外循環(huán)下行單純VSD修補(bǔ)術(shù)的患兒，剔除殘余分流者，共入院29例，男性14例，女性15例，年齡5個(gè)月～5歲10個(gè)月，中位值23個(gè)月，體質(zhì)量7.0～18.5kg，平均(11.9±3.9)kg，分為Glenn組和VSD組。

2.研究方法 所有患兒術(shù)中均穿刺左撓動(dòng)脈，壓力套裝泵入淡肝素水(500U加入500mL的0.9%氯化鈉溶液)2mL/h持續(xù)沖洗動(dòng)脈，經(jīng)壓力傳感器連接意大利Vytech公司生產(chǎn)的Mostcare監(jiān)測儀，選用兒童模式，輸入患兒體質(zhì)量、身高，連續(xù)監(jiān)測收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓(mean pressure，Pmean)、心率(heart rate，HR)、心輸出量、外周阻力以及PPV、心臟循環(huán)效率(cardiac cycle efficience，CCE)、最大壓力梯度(maximum pressure gradient，dp/dt)等參數(shù)至術(shù)后12h，同時(shí)記錄中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)，Glenn組通過下腔靜脈測定，VSD組通過上腔靜脈測定。Mostcare中的CVP值根據(jù)實(shí)測值隨時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)。以平均動(dòng)脈壓50～90mmHg (1mmHg=0.133kPa)、中心靜脈壓6～11mmHg，并維持CCE-0.3～+0.3，dp/dt 0.8～1.4mmHg/msec為目標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)液及血管活性藥物治療。將Mostcare數(shù)據(jù)導(dǎo)入計(jì)算機(jī)，采集術(shù)畢(T0)、術(shù)后1h(T1)、術(shù)后3h(T2)、術(shù)后6h(T3)、術(shù)后12h(T4)的數(shù)據(jù)進(jìn)行PPV的對(duì)比分析。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(P25，P75)表示。采用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患兒一般資料

結(jié) 果

兩組患兒性別、年齡、身高、體質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。各節(jié)點(diǎn)兩組間Pmean、HR、CVP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；dp/dt值均維持在0.8～1.4mmHg/msec，CCE值均維持在-0.3～+0.3；Glenn組各節(jié)點(diǎn)PPV值明顯低于VSD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)；Glenn組術(shù)后12h內(nèi)PPV中位值8.6%，最小值4.5%，最大值15.9%；VSD組術(shù)后12h內(nèi)PPV中位值16.0%，最小值11.3%，最大值26.7%。

討 論

表2 兩組各節(jié)點(diǎn)PPV、Pmean、HR、CVP的比較

注：PPV代表每搏變異度；Pmean代表平均動(dòng)脈率；HR代表心率；CVP代表中心靜脈壓。Z0為T0節(jié)點(diǎn)各項(xiàng)目兩組間比較的統(tǒng)計(jì)量，P0為T0節(jié)點(diǎn)各項(xiàng)目兩組間比較的P值；Z1為T1節(jié)點(diǎn)各項(xiàng)目兩組間比較的統(tǒng)計(jì)量，P1為T1各項(xiàng)目兩組間比較的P值；Z2為T2節(jié)點(diǎn)各項(xiàng)目兩組間比較的統(tǒng)計(jì)量，P2為T2各節(jié)點(diǎn)各項(xiàng)目兩組間比較的P值；Z3為T3節(jié)點(diǎn)各項(xiàng)目兩組間比較的統(tǒng)計(jì)量，P3為T3節(jié)點(diǎn)各項(xiàng)目兩組間比較的P值；Z4為T4節(jié)點(diǎn)各項(xiàng)目兩組間比較的統(tǒng)計(jì)量，P4為T4節(jié)點(diǎn)各項(xiàng)目兩組間比較的P值。PPV在兩組間5個(gè)時(shí)間點(diǎn)均P<0.05

1.機(jī)體脈搏曲線幅度隨呼吸會(huì)出現(xiàn)變化，在容量不足時(shí)尤為明顯， 因此可以通過監(jiān)測脈壓的變異度來反映機(jī)體容量的改變[3-4]。Mostcare應(yīng)用壓力記錄分析法(pressure record analyticalmethod，PRAM)，即通過分析患者外周動(dòng)脈壓力波形，獲取PPV等參數(shù)，動(dòng)態(tài)反應(yīng)機(jī)體容量的變化[5]。Mostcare中還提供了心搏量變異度(sdtroke volume variation，SVV)參數(shù)，同樣是反應(yīng)容量的常用參數(shù)，但是需要首先計(jì)算得到每搏量，才能得到的SVV參數(shù)[5-6]。因此PPV 相比SVV更可靠，故本研究選取PPV作為容量指標(biāo)。

2.先天性心臟病術(shù)后因結(jié)構(gòu)的改變、體外循環(huán)及超濾的影響機(jī)體容量變化幅度巨大，容量指標(biāo)是術(shù)后非常重要的觀察內(nèi)容。特別是雙向Glenn術(shù)，具有更為特殊的血流動(dòng)力學(xué)[2,7]。該術(shù)式繞過復(fù)雜的心內(nèi)結(jié)構(gòu)，將上腔靜脈和肺動(dòng)脈吻合，是治療難以解剖矯治的肺血少型復(fù)雜先心病的有效術(shù)式[8]。雙向Glenn術(shù)使體靜脈回流的1/3直接分流入肺進(jìn)行氧合，明顯改變了心臟原有的容量負(fù)荷，右心房容量明顯減輕，右心室前負(fù)荷降低約35%～45%，因此術(shù)后對(duì)容量需求較大[8-10]。而目前用來指導(dǎo)術(shù)后補(bǔ)液的一般是監(jiān)測上腔靜脈(即肺動(dòng)脈脈壓力)維持在15～20mmHg，以及下腔靜脈壓力，維持在5～10mmHg，同時(shí)監(jiān)測患兒顏面、上半身浮腫情況[2,8]。而這些指標(biāo)容易受上腔靜脈與肺動(dòng)脈吻合口、肺血管痙攣等影響。

3.實(shí)際上所謂容量雖然是指前負(fù)荷，但其影響的結(jié)果是體動(dòng)脈血中有壓，因此直接通過體動(dòng)脈壓來反應(yīng)容量的充足更加直接、準(zhǔn)確。故在反應(yīng)容量上PPV較監(jiān)測腔靜脈系統(tǒng)的壓力具有明顯優(yōu)勢[5]。目前在成人重癥監(jiān)護(hù)、小兒重癥監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用中一般將PPV>15%作為容量不足的臨界值[1]。室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后，左向右分流消失，體循環(huán)血容量較術(shù)前增加，因此術(shù)后對(duì)容量需求少，對(duì)前負(fù)荷的變化不敏感，PPV作為容量指標(biāo)臨界值應(yīng)適當(dāng)增加。本研究結(jié)果顯示VSD術(shù)后在維持正常的中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、最大壓力梯度以及心動(dòng)效率值時(shí)，PPV的值維持在11.3%～26.7%，中位值16.0%。也就是VSD術(shù)后PPV值大于此范圍以上時(shí)才有可能提示存在前負(fù)荷減少。而Glenn術(shù)正如前所述有著明顯異于一般左向右分流型先心病的血流動(dòng)力學(xué)，術(shù)后右心室容量減少，但左心室輸出并沒用增加，只是氧合血量的比例增加而已[11-12]。而術(shù)后肺循環(huán)開放增加了有效血管床面積，使整體血容量相對(duì)減少[2]。因此雙向Glenn術(shù)后對(duì)容量需求多，對(duì)前負(fù)荷的變化敏感，PPV作為容量指標(biāo)臨界值應(yīng)適當(dāng)減小。本研究結(jié)果顯示雙向Glenn術(shù)后在維持和VSD相近的中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、最大壓力梯度以及心動(dòng)效率值時(shí)，PPV的值維持在4.5%～15.9%，中位值8.6%。也就是雙向Glenn術(shù)后PPV值若大于該值時(shí)就已經(jīng)可能提示存在容量不足。有報(bào)道稱雙向Glenn術(shù)后往往需要補(bǔ)充相對(duì)較多的液體量[2,8]，而VSD術(shù)后對(duì)容量的需求并不明顯，這與本研究提示的結(jié)果是相符的。

在維持CCE在-0.3～+0.3之間，即心臟做功耗能最少的情況下[13-14]，Glenn組術(shù)后PPV值逐級(jí)增高，趨向一般正常值15%改變，這可能與Glenn術(shù)后肺血容量增加，患兒肺容量向正常肺血容量改變有關(guān)。此外也可能與術(shù)后的呼吸狀態(tài)有關(guān)。T0、T1患兒完全處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，機(jī)械輔助通氣，PPV值的變化較小；T2、T3是患兒開始清醒、逐漸出現(xiàn)自主呼吸并脫離呼吸機(jī)的時(shí)間斷，PPV值變化增大；術(shù)后12小時(shí)即T4患兒一般已脫離呼吸機(jī)，PPV值的變化在完全自主呼吸下繼續(xù)增大。

綜上，PPV作為Glenn術(shù)后的容量反應(yīng)指標(biāo)，和VSD修補(bǔ)術(shù)后不同，不能將PPV值>15%作為容量不足的臨界值，實(shí)際臨床工作中應(yīng)引起注意。但該研究樣本量較少，不能確定雙向Glenn術(shù)后容量不足時(shí)準(zhǔn)確的PPV臨界值，有待大樣本的資料進(jìn)一步研究總結(jié)。