2001、2006和2011年北京市三家醫(yī)院ST段抬高型心肌梗死診療情況趁勢—China PEACE回顧性急性心肌梗死研究

朱志鴻 李 靜 李 希 白雪珂 蔣立新

據(jù)北京市統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，截止2016年底，北京市常居人口2172.9萬人，其中60歲及以上年齡占16%，心臟病是全市居民排名第二位的死因，其所帶來疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)尤為沉重。急性心肌梗死是心血管疾病常見的急重癥，其中ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)所占比例達(dá)到80%以上[1-2]。我們通過收集590例STEMI患者的住院信息并進(jìn)行分析，了解2001、2006和2011年北京市三家醫(yī)院STEMI住院患者的臨床特征、診療模式和結(jié)局方面的變化趨勢，以期探索改善患者診療質(zhì)量和結(jié)局的靶點(diǎn)。

資料與方法

1.研究對象 本研究數(shù)據(jù)來源于China PEACE回顧性AMI研究[3-4]，這是一項(xiàng)覆蓋全國31個(gè)省的冠心病醫(yī)療結(jié)果評價(jià)研究。本研究協(xié)作醫(yī)院是從具有全國代表的協(xié)作醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中選取，分別是2家城市醫(yī)院(均為三級醫(yī)院)、1家縣級醫(yī)院(區(qū)域醫(yī)療中心)，并從每家醫(yī)院采用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣方法，抽取3個(gè)年份的AMI病歷，抽樣比例見表1。研究對象為2001、2006和2011三個(gè)特定年份接受住院治療且出院診斷為ST段抬高型心肌梗死(簡稱STEMI)的患者。通過病歷檢索獲得在上述醫(yī)院中特定年份出院診斷為急性心肌梗死的患者。檢索依據(jù)國際疾病分類臨床編碼(ICD-9編碼410.xx或ICD-10編碼I21.xx)，若無ICD編碼，則檢索出院診斷的關(guān)鍵詞。從每家醫(yī)院檢索得到的急性心肌梗死住院患者中按照事先設(shè)定的比例隨機(jī)抽取病例。對抽取的病例，采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)定義，由專人進(jìn)行集中式病歷信息提取[4]。在病歷信息提取過程中，隨機(jī)抽取5%的病歷進(jìn)行質(zhì)量核查，確保準(zhǔn)確率>98%。根據(jù)病歷記錄的出院診斷確定STEMI，對于診斷不明確的，由研究協(xié)調(diào)中心醫(yī)生判讀心電圖確定。本研究協(xié)作醫(yī)院倫理委員會均同意開展此項(xiàng)研究。

2.數(shù)據(jù)收集及研究變量定義 研究收集數(shù)據(jù)，包括患者特征、診療經(jīng)過、患者結(jié)局等信息全部來自病歷記錄[4]。對于患者的合并癥(高血壓、糖尿病和血脂異常等)，研究整合了疾病既往史、出院診斷以及陽性實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血脂異常指TC>5.18mmol/L或LDL-C≥3.37mmol/L，或男性HDL-C<1.04mmol/L，女性HDL-C<1.30mmol/L)三部分信息，以確定患病情況。對診療措施的評價(jià)均只針對不存在相應(yīng)禁忌癥的適宜人群。中藥僅包含用于治療冠心病的制劑。

表1 協(xié)作醫(yī)院的抽樣樣本量要求

為排除住院時(shí)間隨年份縮短的影響，研究選取住院7d內(nèi)的結(jié)局，包括死亡、死亡或因病情危重而放棄治療(以下簡稱放棄治療)，作為評價(jià)指標(biāo)。分析患者結(jié)局時(shí)，排除了從外院轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出至外院的患者，還排除了24h內(nèi)出院的存活患者(因這些患者很可能未遵醫(yī)囑完成治療)。在分析診療情況時(shí)，排除了從外院轉(zhuǎn)入或住院時(shí)長≤24h的患者。

圖1 研究對象

3.統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)分析過程中使用了SAS軟件(9.2版)。對于分類變量報(bào)告頻數(shù)和百分比。對于連續(xù)變量報(bào)告中位數(shù)和四分位間距。在分析患者特征、治療措施、輔助檢查、院內(nèi)手術(shù)操作和結(jié)局的變化趨勢時(shí)，研究基于2001年、2006年和2011年這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，對二分類變量采用Cochran-Armitage趨勢檢驗(yàn)，對連續(xù)變量采用Mann-Kendall趨勢檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)推斷均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(所有的P值均為趨勢P值)。本研究已完成在臨床研究登記平臺ClinicalTrials.gov的注冊，編號為NCT01624883。

結(jié) 果

1. 在3家協(xié)作醫(yī)院中檢索2001年、2006年、2011年出院診斷為STEMI病歷590份納入本文分析。3個(gè)年份分別為149份、160份、281份(圖1)。

2. 研究對象特征 2001年至2011年間，STEMI住院患者年齡呈上升趨勢，性別構(gòu)成無明顯變化。心血管危險(xiǎn)因素除吸煙、高血壓，其他均呈上升趨勢。2001年到2011年，發(fā)病到入院的中位時(shí)間無明顯變化(分別為7、24、16h，P=0.0811)。總體而言，不同年份間發(fā)病情況變化不明顯(表2)。

3. 院內(nèi)診療 共543例患者納入診療措施的分析，其中264例適宜再灌注治療(發(fā)病12h內(nèi)且無禁忌癥)。在這些患者中，總再灌注治療率在2001年至2011年間無明顯變化(趨勢P=0.7425)。接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)比例由40.7%上升至62.6%(趨勢P=0.0022)，溶栓治療比例28.4%降低至3.3%(趨勢P<0.0001)。氯吡格雷、他汀的使用率呈上升趨勢，24h內(nèi)阿司匹林、β受體阻滯劑使用率呈下降趨勢，ACEI/ARB使用率略微下降，硫酸鎂使用情況無明顯變化，24h內(nèi)中藥使用率明顯下降。非急診PCI比例由10.7%上升至21.1%(趨勢P=0.0106)。接受心導(dǎo)管檢查比例由52.1%上升至65.2%(趨勢P=0.0111)。肌鈣蛋白檢測率由64.3%上升至87.9%(趨勢P<0.0001)，心臟超聲檢測率由42.9%上升至86.3%(趨勢P<0.0001)，肌酐、心肌酶檢測率沒有明顯變化(表3)。

4. 住院時(shí)間、7d內(nèi)病死率、死亡加放棄治療率分布2001、2006和2011年住院時(shí)的中位數(shù)由14d下降至10d(趨勢P=0.0014)，7d病死率、死亡加放棄治療率無明顯變化(表4)。

討 論

既往10年間，北京市三家醫(yī)院的STEMI住院患者不斷增多，更多患者得到救治，這與醫(yī)療條件的改善密不可分。患者平均年齡有所增加，糖尿病、血脂異常等心血管危險(xiǎn)因素不斷增多。10年期間PCI技術(shù)在三家醫(yī)院快速發(fā)展，溶栓治療比例急劇下降，由于總體再灌注治療率沒有提高，導(dǎo)致診療結(jié)局沒有改善。急性期藥物使用不規(guī)范現(xiàn)象明顯，如入院24h內(nèi)阿司匹林、β受體阻滯劑使用率不僅沒有提升，反呈下降趨勢，值得關(guān)注和探究。已被證實(shí)對STEMI治療無效的硫酸鎂的使用率沒有明顯變化[5]。心導(dǎo)管檢查、非急診PCI等院內(nèi)操作比例大幅度提升，肌鈣蛋白、心臟超聲等院內(nèi)檢查開展比例明顯上升。STEMI患者住院時(shí)長明顯縮短，與其他同類研究結(jié)果一致[6]。患者7d內(nèi)臨床結(jié)局無改善。

與全國整體情況相比[3]，①發(fā)病后就診時(shí)間長于全國平均水平，且10年間沒有縮短。考慮與疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、對疾病的認(rèn)知有密切關(guān)系[7]。②診療方面，直接PCI治療率、非急診PCI治療率及總體再灌注治療率及高于全國平均水平。③肌鈣蛋白、心臟超聲等院內(nèi)檢查率高于全國平均水平。

總而言之，既往十年，在北京市醫(yī)療資源投入不斷增加的情況下[8]，北京市三家醫(yī)院的STEMI住院患者總體診療質(zhì)量并無提升，考慮與就診及時(shí)性、再灌注治療、阿司匹林、β受體阻滯劑等關(guān)鍵藥物的規(guī)范使用有密切關(guān)系。加強(qiáng)民眾對STEMI發(fā)病癥狀及救治知識的認(rèn)知，進(jìn)一步推廣PCI技術(shù)，加強(qiáng)臨床人員規(guī)范診療培訓(xùn)是提升診療質(zhì)量的重要措施。本研究協(xié)作單位的選擇受制于整體研究設(shè)計(jì)，病例數(shù)偏少，無法區(qū)分城市醫(yī)院和鄉(xiāng)村醫(yī)院進(jìn)行對比分析。但從時(shí)間趨勢上，能夠提示STEMI住院患者特征和診療趨勢以及進(jìn)一步改善診療質(zhì)量的靶點(diǎn)。

表2 2001、2006和2011年STEMI患者特征[n(%),M(QR)]

注：b僅針對有相應(yīng)檢查結(jié)果的患者

表3 2001、2006和2011年STEMI患者藥物治療及手術(shù)操作與院內(nèi)檢查使用情況[n(%)]

注：PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB=血管緊張素受體拮抗劑；STEMI=ST段抬高型心肌梗死。b: 僅針對適宜使用該藥物的患者(無明確記錄的禁忌證)； c: 住院期間使用

表4 2001、2006和2011年STEMI患者住院時(shí)間、7d內(nèi)病死率及死亡加放棄治療率情況[n(%),M(QR)]

致謝 我們感謝中國牛津國際醫(yī)學(xué)研究中心研究團(tuán)隊(duì)和美國Yale-New Haven Hospital Center for Outcomes Research and Evaluation 在研究設(shè)計(jì)方面的合作貢獻(xiàn), 感謝皮軼、劉佳敏、烏漢、張海波、張麗華、杜雪、關(guān)文池、鄭昕、郭遠(yuǎn)林、楊陽、孫穎、王思銘、李麗等參與數(shù)據(jù)采集。感謝 Harlan M Krumholz, Frederick A Masoudi, John A Spertus, Yongfei Wang, Xiao Xu, Nihar R Desai, Joseph S Ross, Khurram Nasir, Zhenqiu Lin, Shuxia Li, Haiqun Lin等在數(shù)據(jù)分析方面給與的建議。