心臟及心包脂肪瘤臨床病理觀察

崔亞艷 陳 東 方 微 商建峰 武 迎 滕 飛 付 穩 于 瑋 李彥瑋 連國亮 韓麗媛 梅少帥

原發性心臟腫瘤少見。尸檢病例中的發生率約為0.05%～0.2%。約90%的原發性心臟腫瘤是良性的。在大多數外科病例中黏液瘤約占70%～80%。其他良性獲得性腫瘤依次是乳頭狀纖維彈力瘤、脂肪瘤、血管瘤[1]。心臟脂肪瘤文獻中大部分為個案報道，僅可見少數小綜病例報道[2]。為了增加對心臟脂肪瘤更深入的認識，本文復習了近年北京安貞醫院心臟及心包脂肪瘤病例的臨床資料及病理形態學特征。以期對心臟脂肪瘤的診斷和治療提供幫助。

資料與方法

1. 材料來源：收集北京安貞醫院2009年1月至2017年1月間，所有心臟及心包脂肪瘤病例共11例。

2. 方法：所有標本均經4%甲醛固定，石蠟包埋，4 μm厚切片HE染色。分析所有病例的巨檢及組織病理學特征。所有病例均由兩名有經驗病理醫師參照WHO(2015)肺、胸膜、胸腺和心臟腫瘤分類[1]及WHO(2013)軟組織和骨腫瘤分類[3]標準，重新觀察、分析診斷。臨床資料包括年齡、性別、癥狀、心電圖信息、影像學信息、治療均提取自病例記錄。全部病例均經電話隨訪。

3. 統計學分析: 統計分析用 SPSS13.0。計量數據用均數±標準差表示。

結 果

1.臨床資料：所有病例均為初次發現，均無家族史，其中1例高血壓病史2年，其余無既往相關病史。其中女性8例，男性3例，女性多于男性。年齡介于27～71歲，平均年齡(49.7±12.2)歲，中位年齡48歲。腫物均為單發，發生于心內膜下層1例，心肌層8例，心包膜下層2例。發生于心臟病例中左心室1例，右心室2例，右心房3例，房間隔2例，同時累及右心房及房間隔1例。主要癥狀表現為心悸、心慌、胸悶、氣短、憋氣、頭暈、間斷暈厥、咳嗽、胸痛，其中2例體檢發現。發生于右心房心內膜下層1例，術前不完全性右束支傳導阻滯，術后未檢出此異常。發生于右心房心肌層1例術前術后均檢出預激綜合癥。發生于右心房壁及房間隔心肌層1例術前檢測到間歇性II度I型竇房傳導阻滯(3∶2下傳)，術后未檢測到，其余病例未檢出明顯心律失常。其中10例首先通過超聲心動圖檢出，1例首先通過胸電子計算機斷層掃描(CT)檢出。其中經超聲心動圖檢出的5例病例進一步行心臟CT和或磁共振成像(MRI)檢查、心臟CT增強血管造影(CTA非冠狀動脈類)檢查。10例經超聲檢出的病例中，5例超聲提示黏液瘤可能性大，其他僅提示占位。所有6例行心臟CT和或MRI檢查、心臟CTA檢查的病例，術前均提示為脂肪瘤。術中腫物均與周圍有較清楚界限。11例腫物均完整切除，術后有癥狀病例癥狀均明顯緩解，均順利出院。

2. 巨檢及組織病理學特征：腫物巨檢表現為結節樣或半球形，切面均灰黃、實性、質軟。發生于心內膜下層及心包膜下層腫瘤均可見較完整包膜，發生于心肌層的8例中6例大部分或部分區域有包膜，2例未見包膜。腫瘤最大徑介于2.0～14.0cm，中位4.5cm。其中發生于心內膜下層及心肌層腫瘤的最大徑介于2.0～12.0cm，中位4.0cm，發生于臟層心包及心包腔腫瘤的最大徑介于10.0～14.0cm，平均(12.0±2.8)cm。組織病理學上發生于心內膜下層及心包膜下層的腫瘤，由成熟白色脂肪細胞形成的腫物，可見包膜。發生于心肌層的8例腫物中6例表現為絕大部分或部分為由成熟白色脂肪細胞組成，僅邊緣或部分可見脂肪細胞穿插心肌生長，腫物絕大部分或部分可見包膜，2例表現為全部由成熟白色脂肪細胞穿插心肌生長，未見包膜。11例組織病理學均為普通型脂肪瘤，其中8例發生于心肌層，進一步診斷為肌內脂肪瘤。

3.隨訪情況：出院后電話隨訪到9例，隨訪時間最短9個月，最長95個月，平均隨訪54個月。患者均存活，無復發，生活質量較好。

11例腫瘤臨床、病理及隨訪資料見表1及圖1。

討 論

脂肪瘤是由成熟白色脂肪細胞組成的良性腫瘤，可發生于皮下組織或深部軟組織或骨表面。發生于肌纖維內的深部脂肪瘤稱為肌內脂肪瘤。

心臟脂肪瘤是少見腫瘤。經常無癥狀，偶然發現。脂肪瘤并不都需要手術治療，所以外科病理的病例較少。所有年齡均可發生，無明顯性別差異。本文中男女均有發病，女性多于男性，年齡分布范圍也較廣。心臟脂肪瘤可以是彌漫性脂肪瘤病的一部分或單發腫瘤。本文中手術切除的均為單發腫瘤。僅1例有高血壓病史2年，其余均無家族史及既往相關病史。文獻中報道脂肪瘤可發生于心臟三層組織，可見于心內膜下層(50%)、心包膜下層(25%)、心肌層(25%)[4]。本文中也可見脂肪瘤發生于上述三層，但本文中心肌層脂肪瘤最多見，達到了(73%)，其次為心包膜下層(18%)，心內膜下層(9%)。文獻中心臟脂肪瘤可發生于心臟各個部位，由多到少最多見依次為右心房、心包、左心室、右心室、左心房等[5]。與本文中脂肪瘤不同部位發生率趨勢類似，本文中也右心房最多見。因為大多數心臟脂肪瘤病人無明顯癥狀，因此腫瘤通常偶然發現,小的腫瘤可以無癥狀。然而患者也可出現瓣膜的阻塞、心臟的壓迫、心率失常和栓塞[6-7]。臨床表現依據腫瘤的部位和大小有所不同。腫物累及心室壁可損傷心肌或傳到系統從而導致室性心律失常[8]。本文患者主要表現為心悸、胸悶、頭暈等與占位相關癥狀。其中發生于右心房的3例病例出現心律失常，其中2例發生于心肌層，1例發生于心內膜下層，不排除與傳到系統受影響有關。心臟脂肪瘤的診斷通常可以先通過超聲心動圖檢出，然而超聲心動圖對區分腫瘤的特性有局限性。進一步行CT及MRI檢查可基本明確腫瘤性質及確定病變累及范圍。本文的10例通過超聲心動圖檢出，其中5例提示黏液瘤，確實反映了心臟超聲心動圖對于確定病變性質的局限性。而6例行心臟CT和或MRI或CTA檢查的病例術前均提示為脂肪瘤，反映了CT及MRI在診斷心臟脂肪瘤的優越性。心臟脂肪瘤通常與周圍組織有較明顯界限。本文中11例均如此。

表1 11例心臟及心包脂肪瘤的臨床、病理及隨訪資料

圖1 11例腫瘤病理圖 A：脂肪瘤巨檢腫物呈結節狀；B： 腫物切面灰黃、實性、質軟 C-F HE 染色； C：7例普通型脂肪瘤，周圍可見薄包膜(×200)；D：3例普通型脂肪瘤(肌內脂肪瘤)，腫瘤大部分與周圍心肌界限清楚(×100)； E：3例小部分浸潤心肌生長(× 200)；F：9例普通型脂肪瘤(肌內脂肪瘤)腫瘤基本均為脂肪與心肌穿插生長(×100)

巨檢心臟脂肪瘤通常是黃色、質軟、光滑、界限清楚、有包膜，通常是孤立性腫塊，可以是息肉樣或隆起結節。本文11例均是黃色、質軟、光滑、界限清楚腫塊，結節狀或半球形。發生于心內膜下層及心包膜下層的腫瘤均有較完整包膜。而發生于心肌層8例腫物中6例絕大部分或部分有包膜，2例完全無包膜。其他文獻[2]中也發現心臟肌內脂肪瘤可完全無包膜，主要是由于部分肌內脂肪瘤是成熟脂肪細胞穿插心肌細胞生長，無包膜形成。本文中心包下層脂肪瘤平均體積較發生于心內膜下層及心肌層大，可能與心包腔容量更大，腫物出現癥狀晚有關。組織病理學上有分類將心臟脂肪瘤分為脂肪瘤，房間隔脂肪瘤樣增生，和肌內脂肪瘤(也叫浸潤性脂肪瘤)[9]。WHO(2015)肺、胸膜、胸腺和心臟腫瘤分類[4]中認為，房間隔脂肪瘤樣增生為非腫瘤性病變。本文11例脂肪瘤均為普通型脂肪瘤。其中8例發生于心肌進一步診斷為肌內脂肪瘤，發生于心內膜下層和心包膜下層病例無特殊，本文仔細觀察了8例心肌層肌內脂肪瘤病例，發現了一些形態學細節，其中6例表現為絕大部分或部分為成熟白色脂肪細胞組成，僅邊緣或部分可見脂肪細胞穿插心肌生長，2例全部由成熟白色脂肪細胞穿插心肌生長。這可以進一步豐富心臟肌內脂肪瘤的組織病理學特征。組織病理學上心臟脂肪瘤需與正常心包脂肪、房間隔脂肪瘤樣增生、冬眠瘤和高分化脂肪肉瘤鑒別。心表脂肪沿房室溝和冠狀動脈走行，可隨體質量增加和年齡增長而增多，也可浸潤心肌。診斷時須結合臨床表現和影像學資料，臨床有明確占位可診斷為脂肪瘤。本文中臟層心包脂肪瘤即形成占位性病變且有明顯癥狀。房間隔脂肪瘤樣增生通常發生于老年、肥胖女性，通常通過心臟影像或外科手術時偶然發現[10]。心臟房間隔脂肪瘤樣增生是位于房間隔的局限性成熟脂肪細胞和或胚胎性脂肪組織增生導致房間隔增厚。本文中3例累及房間隔的病例腫物均較大，且未見胚胎性脂肪組織，符合脂肪瘤診斷。冬眠瘤是由大量棕色脂肪細胞組成，普通型脂肪瘤脂肪細胞是成熟白色脂肪細胞，可鑒別。心臟脂肪肉瘤非常罕見，本文搜索病例的期限內未發現明確心臟原發性脂肪肉瘤病例，僅見1例縱膈脂肪肉瘤累及心包。高分化脂肪肉瘤與良性脂肪瘤相比細胞明顯大小不等，局部脂肪細胞核異型、染色質增粗，間質中可見散在染色質增粗的多核間質細胞，可用來鑒別。

一般有癥狀的心臟脂肪瘤有必要手術切除。對于無癥狀的患者是否需要手術切除，有作者建議不行手術，僅對發生難治性心律失常、心力衰竭、血栓后遺癥或不能排除脂肪肉瘤的患者實施手術[11]。心臟脂肪瘤外科切除后通常會完全治愈，患者可以擁有非常好的長期預后[12]。術中整個腫物連同包膜及蒂部完整切除可有助于預防腫物復發[13]。本文11例均完整切除，術后有癥狀患者癥狀均得到明顯緩解，隨訪到9例，患者均存活，且生活質量較好。

綜上所述，心臟脂肪瘤多見普通型脂肪瘤，腫物與周圍通常有明確界限，肌內脂肪瘤也較多見。精確地影像學分析有助于術前明確診斷。明顯癥狀的患者可行手術切除，術后通常預后良好。