紅細胞分布寬度預測急性冠狀動脈綜合征合并慢性腎臟病患者院內病死率的價值

付 源 李奎寶 楊新春

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)是冠狀動脈不穩定斑塊發生破裂、血栓形成而引起急行心肌缺血的一組疾病，是世界范圍致殘、致死的重要臨床綜合征之一，嚴重危害人類健康[1]。高危ACS患者可能從更為積極的治療方式中獲益，因此有效的風險評估在管理ACS患者過程中有重要意義[2]。隨著社會人口老齡化的到來，慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)在人群中的比例逐漸升高，合并CKD的ACS患者數量日益增多。作為ACS患者不良預后的獨立危險因素，合并CKD的ACS患者死亡率更高，預后更差，如何對此類特殊患者進行有效風險評估方面研究較少[3-4]。本研究通過觀察ACS合并CKD患者的短期預后，旨在評估紅細胞分布寬度(red cell distribution width, RDW)在此類特殊高危患者早期風險預測中的價值，為臨床中處理此類病人提供參考。

資料與方法

1.研究對象 回顧性分析2011年1月至2014年12月,在北京朝陽醫院住院治療的346例ACS合并CKD患者的臨床資料。入選標準：①不穩定型心絞痛患者；②非ST段抬高型心肌梗死患者；③ST段抬高型心肌梗死患者；④合并CKD。排除標準：①中重度貧血患者(血紅蛋白 <90 g/L)；②血液系統疾病患者；③ 短期內接受過輸血治療或有過嚴重出血的患者；④收集到完整資料前死亡患者。根據住院期間臨床轉歸將患者分為死亡組(n=66)及存活組(n=280)。腎小球濾過率(glomerular filtration rate, GFR)<60 mL·min-1· 1.73 m-2定義為CKD。GFR根據患者入院后第一次靜脈血清肌酐值，通過簡化腎臟膳食改良公式GFR:(mL·min-1· 1.73 m-2)=186 ×[血清肌酐 (g/L)]-1.154×[年齡 (歲)]-0.203×[0.742 (女性)]計算所得。血清肌酐水平采用堿性苦味酸動力法，以西門子Dimension RxL Max型自動生化分析儀檢測，男性正常值范圍為53～115μmol/L，女性為35～106μmol/L。

2.GRACE評分 全球ACS注冊研究是一項包含廣譜ACS患者的多中心、前瞻性研究。該研究顯示年齡、心率、收縮壓、心功能Killip分級，有無心臟驟停，有無ST段改變，血清肌酐水平及有無心肌酶水平升高8項因素與ACS患者預后關系最為密切，GRACE風險評分即從以上8項計算而來[5]。本研究所有相關數據均以入院后第一次采集的資料為準。

3.RDW的測定 RDW反映了紅細胞大小的變異程度，是臨床中血液常規檢查中包含項目之一。本研究中RDW通過Sysmex XE-2100TM型自動生化分析儀檢測，正常值范圍為10%～15%。

4.觀察指標 ①患者一般臨床資料：年齡、性別、糖尿病病史、高血壓病史、腦血管病病史、既往心梗病史、既往PCI史及既往冠狀動脈旁路移植術史等；入院時心率、血壓、心功能KILLIP分級等臨床特征；血常規檢查、血生化檢查等實驗室檢查；住院期間接受真的治療方式等。②觀察終點事件：住院期間全因死亡。

5.統計學分析 采用Epidata3.0軟件進行數據錄入，SPSS19.0軟件進行數據分析。采用單樣本K-S檢驗分析計量資料是否符合正態分布；非正態分布資料已M(Q1,Q3)表示，兩組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗；正態分布的計量資料用均數±標準差表示，兩組數據采用獨立樣本t檢驗。計數資料以率或構成比表示，兩組間采用χ2檢驗進行分析。采用多因素Logistic回歸分析院內死亡的危險因素。采用ROC曲線及曲線下面積AUC評估GRACE評分及RDW預測院內死亡率的準確性。RDW預測院內死亡的ROC曲線中敏感度與特異度相加最大值的RDW值為最佳切點。AUC的大小通過Z檢驗進行比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

表1 兩組間一般臨床資料比較

注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死，PCI：經皮冠狀動脈介入術，CABG：冠狀動脈旁路移植術，GFR：腎小球濾過率， NT-Pro BNP：N末端B型利鈉肽原，LVEF：左心室射血分數。LP(a)：脂蛋白(a)，RBC：紅細胞，HB：血紅蛋白，MCV：平均紅細胞體積，MCHC：平均紅細胞血紅蛋白濃度，RDW：紅細胞分布寬度，MPV：平均血小板體積，PDW：血小板分布寬度，aKillip分級只應用于急性心肌梗死患者，1mmHg=0.133kPa,b8例患者急行床旁超聲時心臟已接近停搏狀態，LVEF記為零

1. 一般臨床資料 346例患者的平均RDW水平(%)為13.5%(12.9，14.1)%，平均GRACE評分為(166.7±45.1)分。STEMI患者81例(23.4%)，NSTEMI患者152例(43.9%)，UAP患者113例(32.7%)。院內死亡66例(19.1%)，其中心源性死亡57例(86.4%)，腦出血死亡5例(7.6%)，消化道出血死亡2例(3%)，感染死亡2例(3%)。表1示兩組間年齡、STEMI患者比例，吸煙者比例，收縮壓、舒張壓、心率、心功能KILLIP分級、ST段改變比例、心肌酶異常升高比例、HDL-C水平、RDW水平、NT-proBNP水平及GRACE評分差異有統計學意義(P<0.05)。

2.GRACE評分預測患者院內死亡率的價值GRACE評分預測ACS合并CKD患者院內死亡率 的ROC曲線下面積AUC=0.866 (95%CI=0.821～0.911，P<0.001，圖1)。根據ACS類型及接受治療方式將患者分成不同亞組，GRACE評分在不同亞組中預測患者院內死亡率的準確性均較高(AUC均>0.75，P均<0.05，表2)。

3.RDW預測患者院內死亡率的價值 以院內全因死亡為因變量，調整年齡、STEMI患者比例，吸煙者比例，收縮壓、舒張壓、心率、心功能KILLIP分級、ST段改變比例、心肌酶異常升高比例、HDL-C水平及NT-proBNP水平后，多因素Logistic回歸分析顯示RDW是預測患者院內死亡的獨立危險因素(OR: 1.357，95%CI: 1.067～1.724，P=0.013)。RDW預測ACS合并CKD患者院內死亡率的ROC曲線下面積AUC=0.78(95%CI: 0.721～0.84，P< 0.001，圖2)，RDW>13.55%時，預測患者院內死亡的敏感度為88.9%，特異度為72.4%。RDW在不同亞組中預測患者院內死亡率的準確性亦較高(AUC均>0.75，表2)。

注：NSTEACS：非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征

4.GRACE風險評分聯合RDW預測患者院內死亡率的價值 聯合RDW后GRACE風險評分預測患者院內死亡率的ROC曲線下面積AUC=0.891(95%CI=0.883～0.962，P<0.001)，明顯高于單獨GRACE評分預測院內死亡的準確性(P=0.035)。

圖1 GRACE風險評分預測合并CKD的ACS患者院內死亡率的ROC曲線;圖2 RDW預測合并 CKD的ACS患者院內死亡率的ROC曲線

討 論

心血管疾病及慢性腎臟病均是嚴重危害人類健康的疾病，兩者間關系密切復雜。隨著社會人口老齡化，兩種疾病在人群中的患病率明顯升高，同時患有兩種疾病的患者比例也日益增多[6-7]。作為心血管疾病尤其是ACS不良預后的獨立危險因素，合并CKD的ACS患者病死率高，預后差而接受介入治療概率低[3- 4, 8]。本研究顯示,合并CKD的ACS患者院內病死率為19.1%，與Granger 等報道的17.7%接近，遠高于一般ACS人群院內死亡率(4.6%)[5]。所有死亡患者中心源性死亡所占比例最高(86.4%)，與文獻報道結果相似(83.6%)[9]。此類患者院內病死率高可能與以下原因相關：①癥狀常不典型，造成診治延誤，錯過最佳治療時機[10]。②冠狀動脈病變程度重、范圍廣、鈣化嚴重，接受介入治療概率小且難度大[2-3,11]。本研究中患者接受介入治療比例為40.1%，低于一般ACS人群接受介入治療比例(45%～53%)，與先前研究結果一致[12-13]。院內大出血、腦卒中、腎功能惡化、心源性休克及感染風險高[14- 15]。

RDW 是評估血液中紅細胞大小異質性的指標，常用于不同類型貧血的鑒別診斷[16-17]。RDW水平升高常見于無效造血(例如缺鐵性貧血, 維生素B12或葉酸缺乏癥以及血紅蛋白病), 紅細胞破壞增多(例如溶血)以及輸血治療[18]。最近一些研究顯示，高水平RDW是預測心功能不全[19-21]、冠心病[22-24]、心房顫動[25- 26]、冠狀動脈無復流綜合征[27]、急性肺栓塞[28]、深靜脈血栓[29]以及腦卒中等心腦血管疾病患者不良預后的獨立危險因素[18 ,30]。研究顯示，高水平RDW與患者不良預后間可能存在以下聯系：① 心腦血管事件發生后多種炎性因子釋放入血影響骨髓功能，抑制紅細胞生成素產生，引起紅細胞成熟障礙，造成RDW水平升高[20, 28, 31]。②心腦血管系統疾病患者體內RAAS系統往往處于異常激化狀態，血管緊張素II的異常增加可以刺激祖紅細胞，影響紅細胞生成過程，進而引起RDW水平升高[32-33]。高RDW水平預測患者不良預后的價值已在多種疾病中得到了證實，但RDW水平對合并CKD的ACS患者預后的預測價值鮮有報道。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示RDW是預測患者院內死亡的獨立危險因素(OR: 1.357，95%CI: 1.067～1.724，P=0.013)。統計學將AUC是否≥0.75作為判斷預測有無價值的指標，在AUC≥0.75的情況下，AUC大小與預測準確性呈正相關[34]。本研究顯示高RDW水平預測ACS合并CKD患者院內死亡率準確性較高(AUC=0.78，95%CI: 0.721～0.84，P< 0.001)，且結果不受ACS類型以及是否接受PCI治療等因素影響(AUC均>0.75，P均<0.05)。對于STEMI合并CKD患者以及接受PCI治療的ACS合并CKD患者群體而言，RDW預測預后價值更大(AUC均>0.85，P均<0.05)。

本研究雖然排除了中重度貧血患者(血紅蛋白 <90 g/L)、血液系統疾病患者以及短期內接受過輸血治療或有過嚴重出血的患者，但血清鐵水平、血清葉酸水平及血清維生素B12水平等可能影響RDW水平的因素并沒有檢測，這些因素對RDW水平與死亡率之間的關系有何影響尚不清楚，有待進一步研究證實。

由于更為積極的治療方式可能會使相對高危的ACS患者獲益，因此有效而準確的風險評估系統在管理ACS患者過程中尤為重要[2]。目前ACS患者常見的風險評估系統包括GRACE評分、TIMI評分及PURSIUT評分，它們預測患者預后的價值在許多研究中都得到了證實。其中又以GRACE評分應用最為廣泛且預測準確性最高[35-36]。GRACE評分源自全球急性冠狀動脈綜合征注冊研究，從患者年齡、心率、收縮壓、心功能Killip分級，有無心臟驟停，有無ST段改變，血清肌酐水平及有無心肌酶水平升高8項因素計算而來，評分越高，患者越高危，預后也越差[5 ,37]。本研究顯示院內死亡患者GRACE評分明顯高于存活組，GRACE評分預測ACS合并CKD患者院內死亡率的準確性高(AUC=0.866，95%CI:0.821～0.911，P<0.001)。筆者試將GRACE評分與RDW聯合，結果顯示聯合RDW后GRACE風險評分預測患者院內死亡的準確性明顯增加，提示在臨床工作中GRACE評分與RDW的聯合使用可以更準確的對ACS合并CKD患者進行危險分層，指導進一步的臨床診療計劃。

綜上所述， 高RDW水平是ACS合并CKD患者院內死亡風險的獨立危險因素，RDW在預測ACS合并CKD患者院內死亡率方面有良好的價值，聯合RDW可以明顯提高GRACE評分預測ACS合并CKD患者院內死亡率的準確性，為臨床中管理此類特殊高危人群提供有價值的參考。本研究樣本量相對較少， RDW對此類患者長期預后的預測價值有待進一步隨訪研究。