胎兒心房異構(gòu)及其合并心內(nèi)外畸形的病理學(xué)分析

商建峰 賀晨宇 陳 東 方 微 武 迎 崔亞艷 滕 飛 付 穩(wěn) 董 方 于 瑋 李 倩 朱 慶

心房異構(gòu)(atrial isomerism,AI) 是指心房，特別是心耳具有對稱和相似的解剖形態(tài)和結(jié)構(gòu)，分為左心耳結(jié)構(gòu)或左心房異構(gòu)(left atrial isomerism，LAI)，指兩心耳均為解剖左心耳形態(tài)，以及右心耳結(jié)構(gòu)或右心房異構(gòu)(right atrial isomerism，RAI)，指兩心耳均為解剖右心耳形態(tài)；又根據(jù)脾臟的異常稱為多脾綜合征(左側(cè)異構(gòu))和無脾綜合征(右側(cè)異構(gòu))[1]，是內(nèi)臟異位綜合征中心臟畸形部分。內(nèi)臟異位綜合征(heterotaxy syndrome)是一組廣泛累及心臟及眾多心外器官的綜合畸形，表現(xiàn)為胸腹部臟器沿身體左右軸異常排列，是由于胚胎時期左右體軸不對稱結(jié)構(gòu)發(fā)育異常引起的心臟和心外臟器的位置異常[2-3]。我們總結(jié)近幾年來發(fā)現(xiàn)的胎兒心房異構(gòu)病例，對其解剖進(jìn)行詳細(xì)分析，為胎兒心血管畸形的診斷提供對照和依據(jù)。

資料與方法

1. 納入標(biāo)準(zhǔn) 回顧2010年5月至2017年7月，在病理科胎兒尸檢證實為心房異構(gòu)病例，由2名高年資醫(yī)師共同做出診斷。

2. 臨床資料 懷孕期間，在我院經(jīng)超聲心動圖畸形篩查發(fā)現(xiàn)先天性心臟畸形病例，依據(jù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，自主選擇終止妊娠胎兒，進(jìn)行尸體解剖病理檢查。檢查胎兒心臟、靜脈以及內(nèi)臟畸形情況。所有母親均主訴身體健康，月經(jīng)規(guī)律，無家族遺傳病史、慢性病史及藥物過敏史，無孕前服藥史及高危妊娠史等，產(chǎn)科檢查母親未發(fā)現(xiàn)異常。

3. 有關(guān)心血管畸形，按心臟節(jié)段分析方法進(jìn)行分析觀察，先天性心臟病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)參照Anderson的心臟順序節(jié)段法[4]。

結(jié) 果

尸體胎兒391例中，心房異構(gòu)伴心臟畸形17例，孕期為孕18～29周，男性9例，女性8例。其中右心房異構(gòu)12例，男性7例，女性5例；伴發(fā)主要心血管畸形有永存左上腔靜脈8例，房間隔缺損7例，肺動脈閉鎖6例(Ⅱ型4例，其中1例伴體-肺側(cè)枝形成，均為右位主動脈弓，Ⅰ型2例)，單心室6例，肺靜脈畸形9例(完全性肺靜脈異位引流6例，其中心內(nèi)型4例,心下型及心上型各1例，部分性肺靜脈異位引流1例(心內(nèi)型)、肺靜脈共同腔閉鎖2例)，右位主動脈弓5例；心外伴發(fā)畸形、脾缺如12例，腹腔內(nèi)臟位置異常8例(內(nèi)臟反位6例，中間位2例)，左心房異構(gòu)5例，男性2例，女性3例。伴發(fā)主要心血管畸形：下腔靜脈中斷5例，伴發(fā)心外畸形：多脾4例，肺發(fā)育異常3例，腹腔內(nèi)臟位置異常2例(內(nèi)臟反位)。其中肺動脈閉鎖、完全性肺靜脈異位引流及右位主動脈弓等僅見于右心房異構(gòu)，永存左上腔靜脈及單心室畸形右心房異構(gòu)例數(shù)明顯多于左心房異構(gòu)，下腔靜脈中斷僅見于左心房異構(gòu)。詳見表1～3，圖1～4。

表1 17例胎兒心房異構(gòu)合并心臟畸形類型及頻度表[n(%)]

表2 17例胎兒心房異構(gòu)合并大血管畸形類型及頻度表[n(%)]

討 論

表3 17例胎兒心房異構(gòu)合并內(nèi)臟畸形類型及頻度表[n(%)]

正常人解剖右心房在右側(cè)，解剖左心房在左側(cè)，若兩側(cè)心房心耳的形態(tài)特點相似，稱為心房不定位。若兩側(cè)心耳均與解剖右心耳相似，稱為右心房異構(gòu)，若兩側(cè)心耳均與解剖左心耳相似，稱為左心房異構(gòu)。心房對稱位時竇房結(jié)位置異常或發(fā)育不良可導(dǎo)致激動起始及傳導(dǎo)異常，在左心房異構(gòu)中，心電圖可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，P波電軸上偏。文獻(xiàn)報道左心房異構(gòu)可見房室傳導(dǎo)阻滯，但我們的病例中均為胎兒，且左心房異構(gòu)例數(shù)較少，未見明確心律異常。

圖1 左側(cè)心耳呈右心耳形態(tài)(箭頭)；圖2 右側(cè)心耳呈左心耳形態(tài)(箭頭)；圖 3 脾臟位于右側(cè)，多個小脾臟(箭頭)；圖4 主肺動脈狹窄，肺動脈瓣處呈膜性閉鎖(箭頭)

心房異構(gòu)常伴有不同程度的心臟畸形,右心房異構(gòu)常伴發(fā)嚴(yán)重的心血管畸形。右心房異構(gòu)比較常見的心血管畸形有房室間隔缺損、肺動脈閉鎖、單心室、完全性肺靜脈異位引流等，其病殘率和病死率較高，伴發(fā)房室間隔缺損53.2%～100%，肺動脈閉鎖(狹窄)63%～88%，單心室63%～94%，完全性肺靜脈異位引流34%～89%；而左心房異構(gòu)則以下腔靜脈中斷為主[1-3]。在我們的病例中，右心房異構(gòu)例數(shù)多于左心房異構(gòu)，右心房異構(gòu)伴隨的畸形同時較復(fù)雜。右心房異構(gòu)伴多種類型心血管畸形，多者可達(dá)7個，平均6個。其中伴發(fā)永存左上腔靜脈8例(66.1%)、房間隔缺損7例(58.3%)、肺動脈閉鎖6例(50%)、單心室6例(50%)、肺靜脈畸形9例(75%)、右位主動脈弓5例(41.7%)、房室間隔缺損4例(33.3%)，分別占該種畸形的18.2%(8/44)、13.0%(7/54)、42.9%(6/14)、15.8%(6/38)、32.1%(9/28)、15.6%(5/32)、11.1%(4/36)。而左心房異構(gòu)5例均伴有下腔靜脈中斷，占該類畸形的100%(5/5)。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)心臟出現(xiàn)以上畸形，尤其是肺動脈閉鎖、肺靜脈畸形及下腔靜脈中斷時，一定要觀察心耳的結(jié)構(gòu)。

伴發(fā)的心血管畸形變異較多，如伴發(fā)完全性肺靜脈異位引流，其本身即是一較復(fù)雜的心血管畸形，我們的6例中心內(nèi)型4例，心上型1例，心下型1例，最后這種是一種少見的畸形，因其走行于膈肌下方組織，回流判斷困難而容易引起漏診。而在6例肺動脈閉鎖中，2例可見狹窄的主肺動脈，通過動脈導(dǎo)管供應(yīng)左右肺動脈，4例未見主肺動脈，通過動脈導(dǎo)管供血，均伴有右位主動脈弓，其中一例還伴有一支主肺動脈側(cè)枝，這亦容易漏診。畸形的嚴(yán)重及復(fù)雜影響患兒的手術(shù)成功率及病死率，這對我們的臨床大夫提出了更高要求。

我們的病例中，右心房異構(gòu)伴發(fā)永存左上腔靜脈較多，文獻(xiàn)中報道不一。永存左上腔靜脈作為心血管常見的心血管畸形之一，根據(jù)該靜脈的回流途徑，產(chǎn)生不同的血流動力學(xué)改變，如回到左心房則出現(xiàn)血流動力學(xué)改變，如回流到冠狀靜脈竇，還要觀察與左心房之間有無缺損，是否存在無頂冠狀靜脈竇綜合征等，我們的病例中伴發(fā)一例這樣的病變，這在以往的文獻(xiàn)中未見報道；伴發(fā)永存左上腔靜脈還應(yīng)注意患兒是否存在右側(cè)上腔靜脈的閉鎖或缺如，我們的病例中亦有3例這樣的患兒，右側(cè)頭頸部血流經(jīng)左上腔靜脈回流入冠狀靜脈竇；伴發(fā)永存左上腔靜脈還應(yīng)注意奇靜脈、半奇靜脈及副半奇靜脈的回流情況，正常情況下半奇靜脈及副半奇靜脈通過奇靜脈回流至右側(cè)上腔靜脈，而此畸形時，半奇靜脈及副半奇靜脈直接回流入左上腔靜脈，我們的病例中有7例存在半奇靜脈和副半奇靜脈的異常，這些均提醒我們的醫(yī)師要仔細(xì)尋找每一個異常的心血管畸形病變。

我們的病例還發(fā)現(xiàn)一些少見的或文獻(xiàn)未予報道的畸形，如前面提到的右側(cè)上腔靜脈閉鎖，無頂冠狀靜脈竇綜合征，完全性肺靜脈共同腔閉鎖，動脈導(dǎo)管缺如，此類畸形均發(fā)生于右心房異構(gòu)。肺靜脈共同腔閉鎖本身是一種極少見的先天性心血管畸形，伴有心房異構(gòu)未見報道，我們的2例均為右心房異構(gòu)，其在胎兒時期由于胎兒循環(huán)的特點對患兒影響較小，而出生后，使嬰兒不能形成完整的肺循環(huán)而預(yù)后很差[5]。心房異構(gòu)合并主動脈弓離斷亦很罕見，Sayg曾報道一例右心房異構(gòu)伴主動脈弓離斷[6],我們有1例為左心房異構(gòu)伴主動脈弓離斷，同時伴發(fā)右心室雙出口及室間隔缺損。

心房異構(gòu)伴動脈導(dǎo)管缺如亦未見報道，為發(fā)生于胎兒的特有畸形，我們的3例均為右心房異構(gòu)。動脈導(dǎo)管缺如，則可能會產(chǎn)生肺動脈高壓，從而導(dǎo)致肺動脈返流，引起右心室肥厚等其他病變[5]。

除了伴發(fā)心血管畸形外，心房異構(gòu)亦可見內(nèi)臟異構(gòu)。正常人內(nèi)臟位置的分布是不對稱的。胸腔及腹腔的器官與心房保持同側(cè)的關(guān)系。解剖右心房與右側(cè)肺(3葉)、右側(cè)支氣管、肝臟在右側(cè)一致，解剖左心房與左肺(2葉)、左支氣管、胃、脾臟在左側(cè)一致。右心房異構(gòu)出現(xiàn)無脾及右同形位(左右肺均為3葉及雙側(cè)右支氣管)，左心房異構(gòu)出現(xiàn)多脾及左同形位(左右肺均為2葉及雙側(cè)左支氣管)。我們12例右心房異構(gòu)均為脾臟缺如，右同形位3例，5例左心房異構(gòu)中4例多脾，左同形位3例，更加明確了此觀點。

分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟異構(gòu)綜合征存在原發(fā)纖毛運動障礙，可見纖毛運動異常或纖毛無運動[7]，同時人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了480個與內(nèi)臟左右軸排列相關(guān)的基因[8]，然而這些基因如何引起右心房異構(gòu)和左心房異構(gòu)，其機(jī)制尚有待研究。

總之，心房異構(gòu)是一組累及心臟及內(nèi)臟器官的綜合畸形，當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)心房異構(gòu)時，一定要尋找其他心臟及內(nèi)臟的畸形，尤其對于右心房異構(gòu)，其畸形復(fù)雜而嚴(yán)重，應(yīng)該仔細(xì)尋找每一個畸形以防漏診，反之，當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)心臟畸形伴發(fā)內(nèi)臟畸形時，亦要注意心耳的形態(tài)變化。