不同神經阻滯法對鎖骨骨折患者內固定術的麻醉效果及神經損傷程度的比較

郭朝檁　何兆龍

【摘 要】目的：對比不同神經阻滯法對鎖骨骨折患者內固定術的麻醉效果及神經損傷程度。方法：2017年1月～2018年4月，醫院骨外科收治的鎖骨骨折患者80例，按照入院順序分組，對照組、觀察組各40例，對照組超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉，觀察組進行質量改進，選擇性聯合肌間溝臂叢神經阻滯/頸淺叢神經阻滯、采用“滑行法”進行阻滯等。結果：觀察組麻醉效果優率高于對照組，麻醉相關不良事件合計發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組的感覺神經、運動神經阻滯持續時間與對照組，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組的術后24h地佐辛首次使用時間高于對照組、術后24h地佐辛使用量低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：新的方法一定可以提高麻醉的質量，可以減少不良反應發生風險，減少術后鎮痛需求，但是不能減少神經損傷，甚至可能因更多的穿刺、阻滯，存在潛在的技術風險，對醫師操作水平提出更高的要求。

【關鍵詞】鎖骨骨折；內固定術；麻醉；神經阻滯

【中圖分類號】R68 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）13--01

鎖骨骨折是常見的骨折，約占全身骨折的1%，多合并肩部損傷，后遺癥發生率較高，復雜骨折往往需要內固定手術治療，特別是近年來內固定技術明顯進步，適應證明顯擴大，越來越多的鎖骨骨折選擇內固定手術。麻醉是鎖骨骨折內固定手術的重要工作，直接影響手術的療效、預后[1]。為進一步提升鎖骨骨折患者內固定術的麻醉效果，醫院嘗試對麻醉進行改良，取得較好的效果，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

以2017年1月～2018年4月，醫院骨外科收治的鎖骨骨折患者入組。入選對象80例，其中男51例、女29例，年齡（45.1±10.5）歲。身高體重指數（BMI）（24.3±1.6）kg/m2。左側41例，右側39例。按照入院順序分組，對照組、觀察組各30例，兩組對象年齡、性別、BMI、骨折部位差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組：阻滯前10min，靜脈給予咪達唑侖0.05mg/kg，面罩吸氧4L/min，去枕平臥，頭轉非手術側，二維超聲采集到鎖骨下動脈、臂叢神經、第一肋骨、胸膜最佳橫斷面，醫囑患者深呼吸，辨別胸膜。在肌間溝水平掃出臂叢神經，下滑探頭至鎖骨，觀察臂叢神經的走形，確定分布，擬穿刺點2%利多卡因2～3ml局部麻醉，20G穿刺針刺入，平面內技術沿探頭縱向軸前進，定位針尖，進入神經集群所在平面后，回抽無血，注入預配的羅哌卡因混合液，超聲下監視確認行程“暈圓征”，若未達到預計的浸潤效果，則另行入針，神經旁注藥物，直至所有的神經被藥物浸潤。

觀察組：①選擇性的聯合肌間溝臂叢神經阻滯、頸淺叢神經阻滯，主要針對常規切口、手術預計時間較長（>100min）、超聲定位前、中斜角肌肌間溝，同法進行神經組織，15min后再進行頸叢神經阻滯；②改良阻滯技術，采用“滑行法”進行阻滯，配合咳嗽等方法以利于顯像胸膜；③穿刺針距離探頭位置1～2cm，盡量選擇超聲實時顯像、高頻率超聲，分辨不清的對象可以注入少許的水，以利于顯出針尖的位置；④手術較長的對象可以進行連續的神經阻滯；⑤對于麻醉藥物的選擇，可以選擇右美托咪定配合羅哌卡因麻醉。

1.3 觀察指標

麻醉效果評價，麻醉相關不良事件發生情況，阻滯持續時間，術后24h地佐辛首次使用時間、術后24h地佐辛使用量。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0軟件進行統計學分析，時間資料服從正態分布，采用（Mean± SD）符號（）表示，地佐辛量、時間按照采用中位數與四分位距M（P25-P75）表示，非參數檢驗，觀察組與對照組采用t檢驗，麻醉相關不良事件發生情況、麻醉效果比較采用 檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組麻醉效果優率高于對照組，麻醉相關不良事件合計發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。觀察組的感覺神經、運動神經阻滯持續時間（59.4±8.4）min、（46.5±4.3）min，對照組（56.3±7.4）min、（44.2±8.0）min，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組的術后24h地佐辛首次使用時間、術后24h地佐辛使用量分別為13.1（12.0～15.3）h、7.5（5.0，1.0）mg，對照組則為11.4（8.6，13.1）h、10.0（10.0～15.0）mg，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉是鎖骨骨折內固定手術首選的麻醉方式，患者滿意率高，操作簡單，局麻用量少，但是在實踐過程中麻醉效果影響因素較多，追加藥物頻率較高，術中躁動發生率高[2]。為此，醫院嘗試對原有的方法進行改良，包括選擇性聯合肌間溝臂叢神經阻滯、采用“滑行法”進行阻滯、配伍右美托咪定、連續阻滯等，明顯提高了麻醉質量，麻醉效果優率達到87.50%，不良事件發生率顯著下降[3]。與此同時，觀察組對象術后鎮痛需求更少。

參考文獻

張云慧，顧新宇，劉清仁.超聲引導神經阻滯復合全身麻醉在脛骨骨折手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2015，31（3）：228-230.

楊建生，韓啟民.電針刺激聯合頸叢神經阻滯麻醉對鎖骨骨折手術的影響[J].中國中醫基礎醫學雜志，2014，20（07）：972-973+1012.

孫麗娜，趙軍艦，武菁華.不同神經阻滯法用于鎖骨骨折內固定麻醉效果觀察[J].人民軍醫，2014，57（02）：166-167.