改良蘭氏+反向雙Z法腭裂手術對患兒發音影響的臨床研究

張新風 王鵬來 蔣常委

[摘要]目的：探討改良蘭氏+反向雙Z法腭裂手術對患兒發音的影響。方法：選取2013年2月-2016年1月行改良蘭氏法+軟腭雙層“Z”形三角瓣修復法的30例腭裂患兒為觀察組，選取既往予以蘭氏兩瓣法進行治療的30例腭裂患兒為對照組。比較兩組患兒手術前后腭咽閉合不全率、元音[i]的第二共振峰（F2）、第三共振峰（F3）、F1振幅能量值（A1）、輔音樣本沖直條、擦音亂紋出現率以及語音清晰度。結果：兩組患兒術后腭咽閉合不全率均低于術前（P<0.05）；觀察組患兒術后腭咽閉合不全率低于對照組（P<0.05）。與手術前相比，兩組患兒術后F2、F3高于術前，A1低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患兒術后F2、F3高于對照組，A1低于對照組（P<0.05）。觀察組患兒術后輔音樣本沖直條、擦音亂紋出現率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患兒術后語音清晰度均高于手術前（P<0.05）；觀察組患兒術后語音清晰度優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：腭裂手術軟腭延長能有效改善腭裂患兒腭咽閉合功能，改善發音。

[關鍵詞]改良蘭氏；反向雙Z法；腭裂；兒童；發音

[中圖分類號]R782.2+2 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）07-0116-04

Abstract： Objective To investigate the effect of modified Lanzi plus reverse double Z on cleft palate in children. Methods From February 2013 to January 2016， 30 cases of children with modified cleft palate and soft palate double Z shaped triangular flap repair method of cleft palate as observation group， select the previous two patients were treated by Rana's method. Two groups were compared before and after surgery of velopharyngeal incompetence rate，[i]second vowel formants，third formant amplitude， F1 energy， rushed straight， fricative consonant sample random lines appear rate and speech intelligibility. Results The rate of velopharyngeal insufficiency in two groups was lower than that before operation （P<0.05），and the rate of velopharyngeal insufficiency in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Compared with pre operation， the postoperative F2 and F3 in the two groups were higher than before the operation and A1 was lower than that before the operation （P<0.05）， and the postoperative F2 and F3 in the observation group were higher than those in the control group， and the A1 was lower than the control group （P<0.05）. The incidence rate of consonant samples in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. The speech intelligibility of the two groups was higher than that before operation （P<0.05）， and the speech intelligibility of the observation group was better than that of the control group （P<0.05）. Conclusion Soft palate lengthening of cleft palate can effectively improve velopharyngeal function and improve pronunciation in patients with cleft palate.

Key words： modified langerhans； reverse double Z method； cleft palate； children； pronunciation

腭裂患者發音時鼻腔形成一個額外共鳴腔，進而對所發出的元音及濁輔音的音質產生影響，使之鼻音化[1]。在腭裂患者發輔音時，因氣流可通過縫隙從口腔及鼻腔中逸出，導致口腔壓力不足，為發出清晰語音，患者不自覺地用舌、唇、下頜、腭、咽等相關發音器官去阻塞腭裂裂隙，進而改善發音狀況[2-3]。因此，如何盡可能恢復患者發音，成為臨床研究熱點之一。腭裂的治療，目的在于重建腭部形態及良好的腭咽閉合，恢復期生理功能，可分為手術治療及非手術治療兩大類，但臨床上多采用腭裂修補術關閉腭咽，以改善患者的語音功能，提高患者生活質量[4-5]。研究發現，在腭裂手術中延長軟腭，可更大程度地改善患者腭咽閉合功能。因此，本文就腭裂手術軟腭延長對患兒的發音影響進行探討，以期為腭裂患兒的治療提供臨床依據，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本次研究經過筆者醫院倫理委員會審理批準，獲得患兒及家屬的同意，簽訂知情同意書。納入標準：①患兒年齡7～12歲，以便配合鼻咽纖維鏡檢查；②診斷條件為完全性或不完全腭裂，未曾手術者；③患兒監護人簽訂知情同意書，能夠隨訪者。排除標準：①不能耐受手術治療的患兒；②患兒已接受語音治療；③患兒伴有精神疾病，存在智力障礙者。根據納入及排除標準，選取2013年2月-2016年1月行改良蘭氏法+軟腭雙層“Z”形三角瓣修復法的30例腭裂患兒作為觀察組，選取既往予以蘭氏兩瓣法進行治療的30例患兒作為對照組，并且病例資料完整。兩組患兒性別、年齡、分型等一般情況比較，均無統計學差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：對照組：予以蘭氏兩瓣法進行治療，常規全身麻醉后，由口腔后部向前進行修復，在修復完全性腭裂時，切口由翼下頜韌帶內側繞過上頜結節的后方，再向內側沿牙齦緣1～2mm處向前，直至裂隙邊緣，并與剖面相連；在修復不完全腭裂時，根據腭部組織的多少，切口到尖牙或者側切牙處，并使切口呈“M”型。剝離黏骨膜組織瓣，暴露裂隙邊緣并鑿斷翼鉤，分離鼻側黏膜，離斷腭腱膜，充分止血，依次縫合鼻腔側、肌層、口腔黏膜， 關閉裂隙，于兩側松弛切口放置碘仿紗布條，最后在上頜使用7號線固定碘仿紗布塊，起到保護作用；觀察組：予以改良蘭氏法+軟腭雙層“Z”形三角瓣修復法，常規麻醉后，在常規腭裂手術之前，于軟腭部裂隙兩側形成“Z”型切口，依據術前設計切開口腔黏膜至軟腭肌淺層，剝離黏骨膜組織瓣，再以反“Z”型切開，剝離組織，形成與口腔黏膜肌瓣相反的近似三角形的鼻咽側黏膜肌，充分止血后，將鼻咽側黏膜前后交叉對位縫合，然后將口腔側黏膜肌瓣前后交叉縫合，最后縫合口腔黏膜層，縫合懸雍垂時手術要輕柔， 其余硬腭部手術封閉裂隙可常規縫合，最后在上頜使用7號線固定碘紗布塊，起到保護作用。

1.2.2 錄音方法及指標測量：在安靜、無干擾的語音室內，由兩位專業語音師對相同測試內容采取一對一的方式進行，對入組患兒與術前3d及術后1年，進行語音指標收集；①采用語圖儀對入組患兒進行語音檢查；②利用鼻咽纖維內窺鏡記錄患兒發長音[i]的腭咽口圖像，計算此時咽腔面積與靜止時咽腔面積之比；③聲學分析：收集患兒語音，經麥克風線形輸入Kay 3700語音工作站，進行分析。

1.3 觀察指標

1.3.1 腭咽閉合不全率：記錄術前3d及術后1年腭咽閉合不全率，即咽腔面積與靜止時咽腔面積之比。

1.3.2 元音[i]的F2、F3及A1值：于術前3天及術后1年，通過利用語圖儀中“LPC譜和時間波形譜”，提取單元元音[i]的頻率F2、F3平均值，[i]的A1振幅能量值。

1.3.3 輔音樣本沖直條、擦音亂紋出現率：于術前3d及術后2年，通過語圖儀中的“寬帶語譜圖顯示”，記錄對輔元音節[zi]、[ci]、[si]、[ji]、[qi]、[xi]的沖直條、擦音亂紋出現率。

1.3.4 語音清晰度檢測：于術前3d及術后1年，利用“漢語語音清晰度測試字表”對患兒進行錄音，由3名高年資語音治療醫師進行審聽，得出語音清晰度，取平均值。

1.4 統計學分析：本次研究所得數據采用SPSS 22.0統計軟件處理，計量資料采用均數±標準差（x?±s）表示，采用t檢驗比較差異，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗比較差異，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果：兩組患兒術后均為一期愈合，未出現感染、復裂、穿孔及斷蒂等情況，所有患兒術后均伴有不同程度咽部疼痛及鼻塞和鼾聲；咽部疼痛經霧化吸入2～3d后可緩解或消失，鼻塞和鼾聲于術后5～20d開始消退，1個月后對照組患兒仍有4例伴有鼾聲，所有患兒均無夜間呼吸困難。

2.2 兩組患兒手術前后腭咽閉合不全率比較：兩組患兒術后腭咽閉合不全率均低于手術前，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患兒術后腭咽閉合不全率低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患兒手術前后元音[i]的F2、F3、A1比較：與術前相比，兩組患兒術后F2、F3升高，A1低于術前，差異具有統計學意義（P<0.05）；觀察組患兒術后F2、F3高于對照組，A1低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患兒手術后輔音樣本沖直條、擦音亂紋出現率：觀察組患兒術后輔音樣本沖直條、擦音亂紋出現率高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組患兒手術前后語音清晰度檢測：兩組患兒術后語音清晰度均高于術前，差異具有統計學意義（P<0.05）；觀察組患兒術后語音清晰度優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

良好的腭咽閉合功能是獲得正常語音的基礎[6]。引起腭咽閉合不全的主要原因是腭裂，腭裂修補術前幾乎均伴有腭咽關閉不全，雖然行腭裂手術可關閉腭裂，但小部分患者仍然可能存在腭咽關閉不全[7]。研究發現[8-9]，腭裂患者術后腭咽閉合不全改善程度與接受手術年齡有一定相關性，6歲之前完成腭裂手術，術后約有10%的患者會出現腭咽閉合不全，6～12歲患者行腭裂手術，術后約有27%的患者會出現腭咽閉合不全，12歲以上者行腭裂手術，術后出現腭咽閉合不全的發生率高達30%。近幾年，臨床手術操作技能及全身麻醉藥物的發展，術中及術后監測更加完善，腭裂患者手術年齡提前，一定程度上提高了腭裂治療效果；但腭裂術后效果由多種因素共同影響，仍有5%～20%的患者出現腭咽閉合不全[10-11]。

腭裂手術治療的主要目的是：使咽腔的前后、左右徑縮小，咽后壁遷移，盡可能重建腭咽肌環，最大限度改善腭咽閉合功能不全[12]。腭帆提肌重建能夠修復腭裂正常解剖位置，建立完全動力軟腭，獲得良好的腭咽閉合，為發音提供良好的解剖結構；但是該術式術后腭裂張力過大，血供不佳，易出現傷口裂開或局部壞死等并發癥。研究發現[13-14]，改良蘭氏法+軟腭雙層“Z”形三角瓣修復法是通過將鼻腔面和口腔面的對偶組織瓣交叉移位縫合，裂隙兩側的肌纖維方向也隨組織瓣的交叉而恢復水平位，起到重建腭咽肌環的作用，同時“Z”形組織瓣的交叉能夠延長軟腭長度，起到類似括約肌的作用，促使腭咽閉合。腭咽功能恢復情況是評價腭裂手術效果的重要指標之一，也是連接腭裂術后語音矯治的橋梁[15]。良好的腭咽閉合功能為腭裂患兒術后矯治語音提供解剖學上的基礎[16]。本次研究結果顯示，兩組患兒術后腭咽閉合不全率均低于手術前，觀察組患兒術后腭咽閉合不全率低于對照組，結果說明改良蘭氏法+軟腭雙層“Z”形三角瓣修復法可為腭裂患兒術后提供較好的閉合功能，效果優于傳統的腭裂裂隙關閉術。

臨床治療腭裂的目的是恢復患者的正常語音，手術構建良好的腭咽閉合功能正是為其重建正常語音所需的解剖結構。人聲音的形成是由動力系統、振動系統、共鳴系統協同完成的，在發不同音節時可調動不同結構發生位置改變，進而產生不同的聲音[17]。本次研究結果顯示，與手術前相比，兩組患兒術后F2、F3高于手術前，A1低于術前；觀察組患兒術后F2、F3高于對照組，A1低于對照組。結果說明，改良蘭氏法+軟腭雙層“Z”形三角瓣修復法可顯著改善患兒的發聲系統，但是因腭咽閉合不全時間較長，改變正常聲道的共鳴特性及傳輸特性，使得發音器官出現代償性改變，致部分患者術后發音習慣難以改變。輔音為一種瞬間變化，可作為腭裂患者術前術后語音矯治評價的客觀指標，腭裂患者因口腔內壓力不足，無法有效聚集能力，因而在發音過程中出現困難，嚴重影響輔音清晰度[18]。本次研究結果顯示，觀察組患兒術后輔音樣本沖直條、擦音亂紋出現率高于對照組；結果說明改良蘭氏法+軟腭雙層“Z”形三角瓣修復法能夠建立良好的腭咽閉合功能，保障患兒得到理想發音效果，可有效改善腭裂患兒輔音脫落及弱化情況，能夠使之清晰發出；另外改良蘭氏法+軟腭雙層“Z”形三角瓣修復法能夠降低中耳炎的發生，有助于患兒聽力及術后飲食習慣的改善，利于心理健康發育。

語言為人與人交流的社會工具，衡量它最直接的尺度就是其能被他人所理解的程度，因而語音清晰度測試即作為評價腭裂患者語言能被他人所能接受程度，可較為客觀地反映測試對象的生存治療[19-20]。本次研究結果顯示，兩組患兒術后語音清晰度均高于手術前；觀察組患兒術后語音清晰度優于對照組。結果說明，改良蘭氏法+軟腭雙層“Z”形三角瓣修復法可較好建立腭咽閉合功能，改善腭咽肌肉功能，提高腭裂患兒語音清晰度，但是術后仍需經正規嚴格的語音治療才可進一步改善語音清晰度。

綜上所述，軟腭延長術可通過增加軟腭動度、促進腭咽閉合，同時不損傷神經，能夠有效改善腭裂患者腭咽閉合功能，改善發音，并且術后結合嚴格正規的正音治療，可進一步提高治療效果。

[參考文獻]

[1]鄧四海，王鐵生，黃仁財，等.腭裂術后語音障礙和音聲特征的研究[J].中國實用醫藥，2017，12（2）：194-195.

[2]徐慧琳.腭裂術后語音功能的影響因素[J].口腔疾病防治，2016，24（2）：122-124.

[3]王曉萌，鄺海，李鴻藝，等.學齡前期與大齡腭裂患者術前輔音構音位置特點的比較研究[J].國際口腔醫學雜志，2017，44（1）：37-40.

[4]石冰，傅豫川，尹寧北，等.唇腭裂序列治療與關鍵技術的應用[J].華西口腔醫學雜志，2017，35（1）：8-17.

[5]王正昊，孫晉虎.國內腭裂語音治療及評價方法研究現狀[J].中國醫療美容，2015，5（1）：137-138.

[6]Inouye JM，Pelland CM，Lin KY，et al.A computational model of velopharyngeal closure for simulating cleft palate repair[J].J Craniofacial Surg，2015，26（3）：658-662.

[7]Evans A，Driscoll T，Livesey J，et al.Nasendoscopic evaluation of stress velopharyngeal insufficiency in wind musicians：a pilot study[J].Med Problems Perform Art，2015，30（1）：47.

[8]Barkmeierkraemer JM，Clark HM.Speech-language pathology evaluation and management of hyperkinetic disorders affecting speech and swallowing function[J].Tremor Other Hyperkinet Mov，2017，7（5）：e016045.

[9]劉綱，蒲高成，李萬山.早期腭裂修復術對患者腭咽閉合功能的影響[J].重慶醫學，2015，44（34）：4805-4806.

[10]石冰，李承浩，李精韜，等.中國唇腭裂研究與治療30年回顧[J].中國口腔頜面外科雜志，2016，14（5）：385-396.

[11]李健學，周曉娟，劉紅.腭裂術前矯治治療的研究現狀[J].蘭州大學學報（醫學版），2015，41（4）：67-71.

[12]Collares MV，Duarte DW，Sobral DS，et al.Neonatal mandibular distraction osteogenesis reduces cleft palate width and lengthens soft palate，influencing palatoplasty in patients with pierre robin sequence[J].J Craniofacial Surg，2016，27（5）：1267-1272.

[13]Roode GJ，B?Tow KW，Naidoo S.Preoperative evaluation of micro-organisms in non-operated cleft in soft palate：impact on use of antibiotics[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2017，55（2）：127-131.

[14]Machorowska-Pieni??ek A，Mertas A，Skucha-Nowak M，et al.A comparative study of oral microbiota in infants with complete cleft lip and palate or cleft soft palate[J].Biomed Res Int，2017（3）：1460243.

[15]尹恒，李楊，郭春麗，等.語音師腭咽閉合功能評估水平測試的設想與設計[J].國際口腔醫學雜志，2015，42（5）：522-524.

[16]馬思維.腭咽閉合功能障礙診斷和術后語音治療[J].中國實用口腔科雜志，2015，8（3）：142-147.

[17]Saki N，Asadizadeh S，Konari A，et al.Outcomes of reconstructive surgery for cleft palate patients：a survey on patients admitted to imam khomeini and apadana hospitals during 2004-2010[J].Biomed Pharm J，2015，8（2）：1141-1144.

[18]Logjes RJH，Bleys RLA W，Breugem CC.The innervation of the soft palate muscles involved in cleft palate：a review of the literature[J].Clin Oral Invest，2016，20（5）：895-901.

[19]Georgievska-Jancheska T，Gjorgova J，Popovska M.The role of the velopharyngeal sphincter in the speech of patients with cleft palate or cleft lip and palate using perceptual methods[J].Open Access Macedonian J Med Sci，2016，4（4）：674.

[20]馮曉東，賀雪，牛謙云.120例腭裂患者術后語音治療的臨床觀察[J].中國現代醫生，2015，53（6）：78-80.

[收稿日期]2018-03-28 [修回日期]2018-05-30

編輯/李陽利