右美托咪啶聯(lián)合芬太尼在巨大甲狀腺腫物患者插管中的效果評價*

劉 琳，張廣華，宋振國，岳 輝

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院麻醉科/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/天津市腫瘤防治重點實驗室/天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 300060)

甲狀腺巨大腫物常可壓迫氣管，引起氣管受壓狹窄或移位。圍術期易發(fā)生呼吸道梗阻甚至窒息風險[1]。此外，長期腫物壓迫還可導致氣管壁軟化，在全身麻醉誘導后，尤其肌松藥物的作用下可出現(xiàn)氣管塌陷，進一步增加窒息的風險。清醒氣管插管技術由于可以保留患者自主呼吸，成為此類患者接受手術麻醉時最常選用的氣管插管方法。然而清醒氣管插管可引起交感神經興奮，引起血流動力學的巨大波動。因此，安全有效的麻醉方法應該既要保留患者的自主呼吸，又要有一定的麻醉深度抑制插管的應激反應[2]。

右美托咪啶(dexmedetomidine，DXM)是一種高選擇性和特異性的α2 受體激動劑， 可產生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和抑制交感神經興奮的作用[3]。由于其具有鎮(zhèn)靜可喚醒，呼吸抑制小及抗交感維持血流動力學穩(wěn)定等優(yōu)點，DXM已成功應用于病態(tài)肥胖、喉癌及口腔惡性腫瘤等已知的困難氣道中[4-6]。本研究旨在系統(tǒng)評價DXM聯(lián)合芬太尼在甲狀腺巨大腫物患者可視喉鏡下清醒插管時的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年5月至2017年6月甲狀腺巨大腫物患者160例，年齡23～65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)為Ⅰ～Ⅱ級，其中男64例，女96例，疾病種類包括結節(jié)性甲狀腺腫60例，甲狀腺腺瘤48例，橋本氏甲狀腺炎20例，甲狀腺乳頭狀癌20例，甲狀腺未分化癌8例，甲狀腺淋巴瘤4例，其中腫物位于胸骨后24例。患者術前胸部X線片或CT檢查顯示存在氣管受壓移位或者氣管狹窄，其中伴有呼吸困難者100例，伴有腫物壓迫頸靜脈回流受阻 24例。排除標準：心肺功能異常，藥物過敏史，嚴重肝腎疾病，心動過緩及傳導阻滯病史，α2受體激動劑或拮抗劑應用史。手術方式有甲狀腺全切除術及甲狀腺腺癌聯(lián)合根治術。本研究已通過本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者一般人口學資料，術前合并呼吸困難情況及病理診斷差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 所有患者分為DXM聯(lián)合芬太尼組(D組)及咪達唑侖聯(lián)合芬太尼組(M組)，每組80例。術前 30 min 肌肉注射東莨菪堿 0.3 mg。入室后面罩吸氧、常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(BIS)，開放上肢靜脈通路。D組靜脈泵入右美托咪啶負荷劑量1 μg/kg(輸注時間大于10 min)，然后以0.3～0.5 μg·kg-1·h-1維持，并靜脈滴注芬太尼1 μg/kg。M組同等時間持續(xù)泵入咪達唑侖40 μg/kg，靜脈滴注芬太尼1 μg/kg。給予2%利多卡因 3～5 mL，行表面麻醉。患者在安靜、可喚醒的狀態(tài)下行氣管插管。所有操作由同一高年資主治醫(yī)師完成，左手持可視喉鏡，利用喉麻管將2 mL 2%利多卡因經聲門噴入氣管內，右手持加強氣管導管置入聲門并確定導管位置合適。插管成功后快速依次靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、羅庫溴銨 0.6 mg/kg，接麻醉機行機械通氣，設置潮氣量(VT) 8～10 mL/kg、呼吸頻率(RR)12次/min，吸氣呼氣比1.0∶1.5，觀察氣道阻力變化，維持呼氣末二氧化碳分壓( PETCO2) 35～45 mm Hg。全身麻醉維持采用靜脈吸入復合麻醉，維持BIS 45～60。插管期間密切監(jiān)測SpO2變化。如果SpO2<95%時可輔助呼吸。若患者平均動脈壓(MAP)下降幅度超過基礎值的 30% 時，給予靜脈注射 3 mg 麻黃素，高于基礎值30%時給與烏拉地爾； HR<50次/min時靜脈注射0.5 mg阿托品以保障患者生命體征平穩(wěn)。

表1 Erhan氣管插管條件評分

1.3觀察指標 記錄入室時(T1)，氣管插管前(T2)，氣管插管成功即刻(T3)BP、HR、SpO2及BIS變化。記錄警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分，5級：對正常語調的呼名反應迅速；4級：對正常語調的呼名反應冷淡；3級：僅對大聲或反復呼名有反應；2級：僅對輕度的搖推肩膀或頭部有反應；1級：對輕度推搖無反應；0級：對擠捏斜方肌無反應。采用Erhan氣管插管條件評分評估氣管插管效果[7]。 插管條件評分5項指標中各項評分均為1～2分表氣管插管滿意，評分標準見表1。首次氣管插管不成功或插管時間大于3 min視為插管失敗。記錄氣管插管時間(從持鏡片到氣管導管入聲門時間)及插管成功率。觀察并記錄插管前、后通氣不足(SpO2<95%)、 高血壓(MAP高于基礎值30%)、 低血壓(MAP低于基礎值30%)、心動過速、心動過緩、喉痙攣等不良事件發(fā)生率。

表2 兩組血流動力學及鎮(zhèn)靜指標變化

a：P<0.05,與M組比較；b：P<0.05，與T1比較

2 結 果

2.1插管前、后血流動力學及鎮(zhèn)靜指標變化 T1及T2時兩組患者BP、SpO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T2時M組HR顯著高于D組，T3時M組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及HR均高于D組(P<0.05)。T1時兩組OAA/S評分及BIS值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T2及T3時M組OAA/S評分及BIS值高于D組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與T1時比較，M組患者T3時HR、SBP、DBP升高，BIS值及OAA/S降低(P<0.05)，見表2。

2.2氣管插管指標及不良反應 D組氣管插管評分為(6.4±1.7)分，顯著低于M組的(8.7±2.2)分。M組平均氣管插管時間為(71.5±22.4)s，高于D組的(58.7±20.5)s。M組首次插管成功率低于D組(70%vs. 95%,P=0.037)。M組24例患者合并高血壓，16例合并心動過速，12例合并通氣不足。D組8例合并高血壓，4例合并心動過緩。兩組患者均無明顯喉痙攣發(fā)生。M組不良反應率發(fā)生率高于D組(45%vs. 15%,P=0.038)。

3 討 論

巨大甲狀腺腫物可引起氣管受壓移位或變窄、氣管暴露困難，在全身麻醉誘導期可能出現(xiàn)通氣不能、插管及氣管切開困難的窘況，危及患者生命。故此類患者的麻醉誘導，應禁忌快速誘導插管，選擇保留自主呼吸的清醒插管技術。由于氣管插管時喉鏡和氣管導管對患者咽喉部、聲門及氣管處的直接刺激可誘發(fā)強烈的咽喉反射及應激反應，加上患者清醒時的恐懼、焦慮等不良情緒的影響，患者常面臨血流動力學劇波動、喉痙攣及狹窄氣道進一步通氣不足等惡性后果。因此需要選擇舒適有效的方法完成清醒氣管插管操作。

既往研究表明，完善的表面麻醉是清醒氣管插管順利實施的重要保證[8]。對于巨大甲狀腺腫物患者，由于氣管受壓移位及腫物可能覆蓋環(huán)狀軟骨區(qū)域，環(huán)甲膜穿刺常難以完成。本研究中，所有患者均選擇喉鏡直視下喉麻管經聲門噴注局部麻醉藥代之。由于單純的表面麻醉只能阻滯咽喉部表面的感受器，無鎮(zhèn)靜安定作用，因此還應復合靜脈麻醉藥物。苯二氮卓類內短效鎮(zhèn)靜劑咪達唑侖與阿片類鎮(zhèn)痛藥芬太尼是既往清醒插管時臨床常用的藥物，可產生較好的安定及鎮(zhèn)痛作用[9]。但近期研究指出，芬太尼與咪達唑侖藥物聯(lián)合應用達到清醒插管所需的鎮(zhèn)靜深度時患者往往面臨呼吸抑制的風險[10]。而安全劑量的芬太尼與咪達唑侖所創(chuàng)造的鎮(zhèn)痛及插管條件有限，且單純增加阿片類藥物用量不能有效降低氣管插管時心血管反應的發(fā)生。本研究中M組患者插管成功率為70%，且有45%的患者合并血流動力學波動或通氣不足。

DXM具有鎮(zhèn)靜可喚醒，伴有鎮(zhèn)痛作用的同時無呼吸抑制等特點[11]。DXM可通過作用于腦干藍斑核內的α2受體產生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮的作用，通過激動中樞突觸后和交感神經末梢的突觸前α2受體，抑制交感神經發(fā)放沖動，降低交感神經張力和血漿兒茶酚胺水平[12-14]。臨床研究表明，5～10倍臨床劑量的DXM亦能維持呼吸空氣情況下患者的SpO2及動脈血二氧化碳分壓在正常范圍內[15-16]。KUNISAWA等[17]研究顯示清醒患者行氣管插管，TCI靶控輸注DXM能明顯減少插管反應，不抑制呼吸，能夠維持血流動力學穩(wěn)定。針對DXM和瑞芬太尼聯(lián)合表面麻醉用于清醒插管安全性的Meta分析結果也顯示，相比瑞芬太尼，DXM具有更低的呼吸抑制發(fā)生率及不良記憶發(fā)生率，因此有更高的安全性[18]。在本研究中D組首次插管成功率可達90%，且插管時間減少，插管條件好。患者不良反應發(fā)生率僅為15%，且無明顯的通氣不足發(fā)生。

由于中樞抗交感作用，低血壓和心動過緩是使用DXM的最常見并發(fā)癥。本研究中，D組有4例患者發(fā)生心動過緩，給予阿托品后恢復正常，無低血壓發(fā)生。既往研究表明，BIS與Ramsay評分及OAA/S評分具有良好的相關性[19-20]。本研究同樣證實，BIS變化與OAA/S評分變化基本一致，且其結果表明D組患者在輸注DXM后可處于鎮(zhèn)靜安定的狀態(tài)，但可被語音喚醒并處于合作狀態(tài)。

綜上所述，DXM聯(lián)合芬太尼在巨大甲狀腺腫物患者可視喉鏡下清醒插管中可產生理想的清醒插管條件，患者具有良好的舒適度、合作性，插管成功率高，血流動力學影響小，無氣道抑制等不良反應，在臨床中具有推廣意義。