基于醫(yī)教協(xié)同育人的實踐探索與育人成效評估*

蒲永莉,王 丹,謝桂英,孫 萍

(重慶三峽醫(yī)藥高等專科學校臨床醫(yī)學系 404120)

“醫(yī)教協(xié)同”已經(jīng)成為進一步深化醫(yī)學教育改革的主旋律。《國務院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2017〕63號)、《教育部國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化中醫(yī)藥教育改革與發(fā)展的指導意見》(教高〔2017〕5號)等文件明確指出：深化醫(yī)教協(xié)同推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展，進一步提升醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量，推進健康中國建設。現(xiàn)有三年制專科層次的臨床醫(yī)學教育存在“單一主體培養(yǎng)模式、醫(yī)學教學與職業(yè)分離、人才培養(yǎng)與職業(yè)資格認證銜接不緊密、學生臨床實踐能力弱化、執(zhí)考通過率低”等問題，如何改變上述現(xiàn)狀，在短學制中培養(yǎng)出滿足基層醫(yī)療健康服務需求的合格人才？推進醫(yī)教協(xié)同是當務之急。以提高質(zhì)量為核心，建立健全適應行業(yè)特點的醫(yī)學人才培養(yǎng)制度，完善醫(yī)學人才使用激勵機制，為建設健康中國提供堅實的人才保障。

1 改革舉措

1.1醫(yī)教協(xié)同，共建人才培養(yǎng)平臺 遵循醫(yī)學教育“以人為本、以人民健康為中心”的育人理念，以“優(yōu)勢互補、資源共享、互惠互利、共同發(fā)展”為原則，由學校牽頭成立了由衛(wèi)生行政單位、醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)、行業(yè)學會及學校科研院所共計百余家單位組成的“重慶三峽醫(yī)藥衛(wèi)生職業(yè)教育理事會”，搭建了“醫(yī)教協(xié)同”人才培養(yǎng)平臺。依托此平臺，邀請臨床一線行業(yè)專家共同組建臨床醫(yī)學專業(yè)建設委員會，醫(yī)教協(xié)同全面實施 “五同”計劃：共同制訂人才培養(yǎng)方案、共同實施課程建設、共同組織教學、共同進行質(zhì)量監(jiān)控、共同實施人才培養(yǎng)模式改革。積極推進以直屬附屬醫(yī)院為改革試點的醫(yī)教協(xié)同管理體制與運行機制改革。實施院系合一，健全“兩塊牌子一套班子”的醫(yī)學人才培養(yǎng)的管理體制和教學管理運行機制。將內(nèi)、外、婦、兒等臨床教研室設在附屬醫(yī)院，實現(xiàn)了專業(yè)課教師教學、臨床雙肩挑的預定目標，解決了教學與臨床脫節(jié)的問題，使專業(yè)課教師的教學與臨床實踐能力均得到了極大的提升，也為課程改革打下了堅實的基礎(chǔ)。

1.2準確定位人才培養(yǎng)目標，醫(yī)教融合實施人才培養(yǎng)模式改革 傳統(tǒng)的三年制臨床醫(yī)學專科教育把人才培養(yǎng)模式定位為“2+1”模式，即兩年校內(nèi)理論知識學習，一年校外臨床實踐。強調(diào)以學科為中心，以傳授知識為宗旨，培養(yǎng)以疾病治療為重點、從事臨床醫(yī)療工作的醫(yī)師，忽視了公共衛(wèi)生服務能力的培養(yǎng)、忽略了臨床實踐能力的培養(yǎng)，學生畢業(yè)后很難適應基層臨床衛(wèi)生工作要求[2-3]。針對問題，實施醫(yī)教協(xié)同，重新定位人才培養(yǎng)目標，改革人才培養(yǎng)模式。強調(diào)以培養(yǎng)具備疾病防治和健康管理為重點，以醫(yī)療、預防、保健、康復和綜合衛(wèi)生服務為核心的優(yōu)化人才培養(yǎng)方案，構(gòu)建并實施“全科理念、通科培養(yǎng)、三段三早、院系一體”的人才培養(yǎng)模式，踐行“早臨床、多臨床、反復臨床”的實踐教學理念，強化臨床實踐教學[4]，在教學組織中貫穿“三早”：“早期”接觸患者與臨床；“早期”接受臨床常用基本技能訓練；“早期”基層實踐，在農(nóng)村、社區(qū)開展“基層專項見習”與“基層專項實習”。在附屬醫(yī)院實施“基地教學”，實現(xiàn)臨床課程“教學做一體化”， 突出崗位能力培養(yǎng)。

1.3強化醫(yī)學人文教育特色，醫(yī)教協(xié)同推進課程體系改革 改革原有課程設置，突出醫(yī)學生公共衛(wèi)生服務能力和醫(yī)學人文素質(zhì)的培養(yǎng)。以基層醫(yī)生崗位能力需求為依據(jù)，結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師準入標準，將“全科醫(yī)學人才培養(yǎng)理念”貫穿于課程體系構(gòu)建之中，優(yōu)化了基于基層醫(yī)生崗位能力需求的課程體系[5-6]。新的課程體系將課程整合優(yōu)化為4個模塊，分別是人文素質(zhì)課程模塊、職業(yè)基礎(chǔ)課程模塊、職業(yè)技術(shù)課程模塊、職業(yè)拓展課程模塊。人文素質(zhì)課程模塊主要培養(yǎng)學生的醫(yī)學人文素質(zhì)，如《醫(yī)學心理倫理學》《衛(wèi)生法規(guī)》等課程，并開設了《醫(yī)德醫(yī)風》《醫(yī)患溝通技巧》等講座；職業(yè)基礎(chǔ)課程模塊除傳統(tǒng)的醫(yī)學基礎(chǔ)課程外，為增強學生理論與實踐的客觀認識與實踐技能，開發(fā)了1項綜合性的實驗課程《醫(yī)學基礎(chǔ)實驗技術(shù)》；職業(yè)技術(shù)課程模塊培養(yǎng)學生的專業(yè)能力與綜合崗位能力，將其分為醫(yī)療課程模塊與公共衛(wèi)生課程模塊，在醫(yī)療課程模塊中，除傳統(tǒng)課程外，新設《急診醫(yī)學》《康復治療技術(shù)》等課程加強學生的基本醫(yī)療服務能力，新設《護理技能》《臨床綜合實訓》等課程強化學生實踐技能培訓；在公共衛(wèi)生課程模塊中，新設《基層預防保健技術(shù)》《基層健康教育技術(shù)》《婦幼保健與計劃生育》等課程，以培養(yǎng)學生的基本公共衛(wèi)生服務能力；職業(yè)拓展課程模塊培養(yǎng)學生的職業(yè)拓展能力，包括《中醫(yī)學概論》《社區(qū)中醫(yī)適宜技術(shù)》等課程。

1.4對接執(zhí)業(yè)準入標準，醫(yī)教協(xié)同改革課程教學內(nèi)容，優(yōu)化知識結(jié)構(gòu) 傳統(tǒng)的“2+1”模式偏重臨床診療，忽略基層常見病、多發(fā)病的疾病譜變化，與臨床實踐對接不夠；在教學方式上，以教師、課堂、書本為中心，以講解接受式為主要手段，實踐能力培養(yǎng)則主要依靠仿真模擬訓練，手段單一；專任教師較長時間脫離臨床崗位，對當前的醫(yī)療形式、醫(yī)療理念和技術(shù)改革了解不深入，導致教學與臨床的結(jié)合度較差[7-8]。對接執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師準入標準，將“預防、保健、診斷、治療、康復、健康管理”等為一體的全科醫(yī)學人才培養(yǎng)理念貫穿于課程改革。一是堅持“課程內(nèi)容與職業(yè)標準對接”。修訂課程標準與教學設計，使課程教學內(nèi)容與臨床實踐緊密貼近，專業(yè)課理論部分重點講授基本醫(yī)療知識和公共衛(wèi)生知識，按照職業(yè)準入標準重新設計實訓內(nèi)容、改進實訓條件、增加實訓時間，課余時間全程開放實訓室，突出培養(yǎng)學生實踐能力。二是堅持“教學過程和工作過程的對接”，依托“醫(yī)教協(xié)同”平臺、校院合作，實施課堂教學與臨床實踐緊密貼近的教學方式，將課堂設在醫(yī)院和病房，如《內(nèi)科學》《外科學》等臨床醫(yī)療課程把課堂設在醫(yī)院和病房，根據(jù)不同教學內(nèi)容實施模擬教學法和臨床全真實訓(床旁教學)，學生在老師的帶領(lǐng)下進入病房開展診療工作，仔細詢問患者病史,認真檢查物理體征，最后根據(jù)病史、陽性體征和實驗室檢查結(jié)果,在老師引導下分析推斷出可能的疾病診斷,制訂出進一步的治療方案和治療措施。在真實的診療工作環(huán)境中學習，使學生把課堂里所學的理論知識與臨床實際聯(lián)系起來,既生動活潑又易于理解和記憶,增加了學生們對枯燥醫(yī)學知識的學習興趣，實現(xiàn)“教、學、做”一體化，突出了學生崗位能力培養(yǎng)。

1.5對接執(zhí)業(yè)準入考試，醫(yī)教協(xié)同改革學生學習評價體系 (1)課程評價改革。①增大課程形成性評價所占比例，每門專業(yè)課程都要進行期中考試和技能考核，具體比例為：平時10%、期中20%、技能20%、期末50%；②對接執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試要求，將行業(yè)準入考試涉及的課程命題融入執(zhí)考題型、內(nèi)容；③由教務處牽頭購買人民衛(wèi)生出版社執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試在線題庫，或與其他兄弟院校合作，實施臨床核心課程教考分離；(2)加強醫(yī)學基礎(chǔ)綜合知識考試。在醫(yī)學基礎(chǔ)知識學習結(jié)束后，即第6學期結(jié)束前進行醫(yī)學基礎(chǔ)綜合知識考試，對接執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，不合格者按照考試課程處理。(3)實施實習崗前綜合考試。進入畢業(yè)實習前進行實習崗前綜合考試，對接執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試內(nèi)容和方式，包括崗前綜合技能考試和崗前臨床綜合知識考試，崗前綜合技能考試成績不合格者暫緩畢業(yè)實習，自修后參加補考，直至成績合格，所耽誤實習時間相應延長。崗前臨床綜合知識考試成績不合格者，納入畢業(yè)補考。(4)增設畢業(yè)綜合考試。包括理論考試和技能考試，考試內(nèi)容和方式完全對接執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試。時間安排在畢業(yè)實習結(jié)束前，一般在畢業(yè)當年的6月底，畢業(yè)考試成績不合格者緩發(fā)畢業(yè)證，通過自修，補考合格方可補發(fā)畢業(yè)證。(5)建設校內(nèi)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)技能考試站，實施標準化技能培訓與考核。按照臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師技能考試中對實訓項目的要求，結(jié)合OSCE考試項目要求及臨床實訓中心建設現(xiàn)狀，新建實訓室、更換實訓設備、整合資源，加大實訓中心的標準化、仿真化建設，以滿足實踐教學、技能培訓需求。在實訓教學中，按照臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師技能考試大綱科學設計實訓項目，規(guī)范實訓教學中各項目操作要求，實施小班教學，進一步加強對考生技能操作的培訓力度及考核[9-10]。

2 改革成效評估

以醫(yī)學生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試通過率作為評價人才培養(yǎng)質(zhì)量和改革成效的觀測點，通過對試點班級實施人才培養(yǎng)模式改革后連續(xù)4年參與執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試情況進行比較研究與分析，評估改革成效[11]。

2.1執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試總通過率逐年提高 以本校2008～2011級學生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試通過率數(shù)據(jù)進行比較研究，醫(yī)學生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試總通過率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(Z=7.669 6,P<0.01)，見表1。

表1 2008～2011級學生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試總體通過率比較

a：以實際參加考試人數(shù)為準

2.2執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試通過率明顯改善 2008～2011級醫(yī)學生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試技能通過率和理論考試通過率均呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

2.3執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試通過率高于全國平均水平 本校臨床醫(yī)學專業(yè)2011級學生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試技能考試通過率、理論考試通過率、總通過率均高于全國同類學校同期報考的通過率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。說明本校于2011年開始實施的基于提高執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試通過率的人才培養(yǎng)模式改革初見成效，教學質(zhì)量和人才培養(yǎng)質(zhì)量提升明顯。

表2 2008級至2011級學生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試技能通過率、筆試通過率比較

a：以實際參加考試人數(shù)為準；b：采用Cochran-Armitageχ2趨勢檢驗

表3 2011級學生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試通過率與全國平均水平比較

辦好人民滿意的醫(yī)學教育、培養(yǎng)出廣大民眾需求和喜愛的醫(yī)生既是醫(yī)學教育的終極目標，更是醫(yī)學職業(yè)教育生生不息的動力源泉。以面向需求、服務大眾為宗旨，醫(yī)教協(xié)同為路徑，醫(yī)學生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試通過率為質(zhì)量評估的觀測點，全面推進三年制臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革試點。通過三年的實踐檢驗，形成了以“教學合作、管理參與、文化融入”為主要內(nèi)涵的醫(yī)教協(xié)同育人的“五大”運行機制，開辟了醫(yī)學職業(yè)教育與行業(yè)發(fā)展結(jié)合、與醫(yī)院及社會用人在結(jié)構(gòu)、類型、數(shù)量結(jié)合的新模式，這更是對醫(yī)教協(xié)同理論和制度安排的實踐，探索出可借鑒、可應用的基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)的成功路徑。