負(fù)壓引流管在單孔胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)后加速康復(fù)中的應(yīng)用*

施博文，李春光，盧琪玨，朱 吉，陳和忠

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院胸外科,上海 200433)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是目前外科學(xué)發(fā)展的熱點(diǎn)和重點(diǎn)，旨在減輕應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥、減少住院時(shí)間和費(fèi)用[1-2]。當(dāng)前，胸外科肺部的手術(shù)方式逐漸發(fā)展為單孔胸腔鏡，LIU等[3]提出的“非氣管插管麻醉胸部外科手術(shù)”的理念，結(jié)合“超前陣痛”，將胸外科ERAS的實(shí)行推向一個(gè)新高度。然而，患者對(duì)胸管刺激引起的疼痛已超過手術(shù)切口的疼痛。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為肺部手術(shù)后留置上、下兩根胸管利于充分排氣和排液，近年來隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后留置單根胸管不增加術(shù)后氣胸等并發(fā)癥，并能有效減輕術(shù)后疼痛[4]。然而，傳統(tǒng)胸管材質(zhì)較硬，其造成肋間神經(jīng)擠壓及對(duì)壁層胸膜刺激導(dǎo)致的術(shù)后疼痛既不利于促使患者咳嗽排痰，也不利于早期下地活動(dòng)和康復(fù)鍛煉，反而增加胸管的留置時(shí)間，增加住院時(shí)間及費(fèi)用[5]。隨著ERAS理念的推廣，本科室對(duì)于嚴(yán)格選擇的行單孔胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)后的患者，以負(fù)壓引流管代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸管的研究進(jìn)行初步探索，結(jié)果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院胸外科2017年6月至2018年2月接受單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)的患者，術(shù)前取得患者對(duì)于術(shù)后留置引流管類型的知情同意，經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)病灶單一且位于肺外周帶，疾病類型為肺早期原發(fā)腫瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、肺結(jié)核及炎性結(jié)節(jié)等為主；(3)無嚴(yán)重的心臟疾病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等基礎(chǔ)疾病及影響術(shù)后恢復(fù)的并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)雜、復(fù)發(fā)肺大皰氣胸者；(2)術(shù)前由于氣胸或胸腔積液等患側(cè)已留置胸管的患者；(3)術(shù)中添加輔助操作孔或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者；(4)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胸腔廣泛粘連，或存在多個(gè)病灶行同期切除；(5)術(shù)中評(píng)估術(shù)后有出血、胸腔積液或肺漏氣傾向的患者。最終，納入行單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)的患者73例，其中男37例，女36例；年齡29～78歲，平均(57.95±11.78)歲。所有納入病例中，肺原發(fā)腫瘤21例(28.8%)；轉(zhuǎn)移瘤6例(8.2%)；炎癥12例(16.4%)；肉芽腫13例(17.8%)；錯(cuò)構(gòu)瘤6例(8.2%)；其他15例(20.6%)。35例術(shù)后以負(fù)壓引流管行胸腔引流(負(fù)壓引流管組)；38例以傳統(tǒng)胸管行胸腔引流(傳統(tǒng)胸管組)。負(fù)壓引流管組與傳統(tǒng)胸管組的性別、年齡、吸煙史、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 麻醉采用雙腔氣管插管，患者取健側(cè)臥位前傾約15°。于患者腋前線第4或第5肋間作長度為3～4 cm手術(shù)切口。術(shù)中仔細(xì)探查胸腔、肺表面及肺實(shí)質(zhì)，避免遺漏病變，以內(nèi)鏡一次性切割縫合器(型號(hào)：HQ EC60A，強(qiáng)生公司)和藍(lán)色釘倉(型號(hào)：HD CECR60B，強(qiáng)生公司)切除病灶及部分肺組織，術(shù)畢檢查創(chuàng)面，必要時(shí)電刀燒灼或丙烯線縫合止血，生理鹽水沖洗胸腔并覆蓋創(chuàng)面，囑麻醉醫(yī)生以25～30 cm H2O氣道壓力鼓肺，檢查創(chuàng)面有無漏氣及肺不張區(qū)域，負(fù)壓引流管(型號(hào)：AY-Y20-Q400 F24，江蘇愛源醫(yī)療科技股份有限公司)或傳統(tǒng)胸管(型號(hào)：XG(WK) 24#，蘇州偉康醫(yī)療器械有限公司)延患側(cè)縱隔直至胸頂，充分鼓肺后逐層關(guān)胸，留置負(fù)壓引流管組排除胸腔殘氣直至使負(fù)壓球保持負(fù)壓狀態(tài)，傳統(tǒng)胸管組接-12 cm H2O吸引，帶氣管插管回監(jiān)護(hù)室。術(shù)后當(dāng)天常規(guī)行床旁X線片檢查，及時(shí)了解有無氣胸，胸腔積液等。術(shù)后第1天晨起，在無輔助止痛藥物前提下行視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)：0～4 cm無痛；5～44 cm輕度疼痛；45～74 cm中度疼痛；75～100 cm重度疼痛[6]。待胸液引流量減少，復(fù)查胸部X線片提示肺復(fù)張良好，予以拔除胸管，次日無不適即準(zhǔn)予出院。

2 結(jié) 果

2.1一般臨床資料 研究共納入73例行單孔胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)患者，平均手術(shù)時(shí)間(40.9±6.9)min；術(shù)中平均出血量(23.2±5.8)mL；術(shù)后VAS(4.3±0.9)分；平均胸腔引流量 (194.4±66)mL；術(shù)后平均住院時(shí)間(2.8±0.7)d。負(fù)壓引流管組術(shù)后氣胸2例(5.7%)，傳統(tǒng)胸管組術(shù)后氣胸1例(5.7%)。住院期間及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)無出血、胸腔積液等，其中，傳統(tǒng)胸管組1例拔管1周后傷口愈合不良。

2.2康復(fù)指標(biāo)比較 術(shù)中槍釘數(shù)使用情況負(fù)壓引流管組顯著低于傳統(tǒng)胸管組(P<0.05)；術(shù)后負(fù)壓引流管組VAS及住院時(shí)間顯著低于傳統(tǒng)胸管組(P<0.05)，而兩組的胸腔引流量、住院并發(fā)癥及出院后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。負(fù)壓引流管組中有1例于術(shù)畢翻身后麻醉狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)負(fù)壓球反復(fù)回彈，1例于監(jiān)護(hù)室拔除氣管插管后出現(xiàn)負(fù)壓球反復(fù)回彈，床邊X線片提示患側(cè)少量氣胸，為保障安全即去除負(fù)壓引流球改用傳統(tǒng)水封瓶接負(fù)壓引流管并進(jìn)行負(fù)壓吸引，待停止漏氣復(fù)查胸部X線片提示肺復(fù)張良好，予以拔除引流管后出院；而傳統(tǒng)胸管組術(shù)后第2天有1例水封瓶及X線片提示患側(cè)氣胸，考慮遲發(fā)性肺漏氣，兩組均無術(shù)后肺炎、肺不張、出血、胸腔積液、乳糜胸、發(fā)熱等并發(fā)癥，無二次手術(shù)病例。術(shù)后隨訪1個(gè)月，傳統(tǒng)胸管組有1例切口延遲愈合行清創(chuàng)縫合，負(fù)壓引流管組無切口愈合不良病例，二者均無氣胸、胸腔積液等發(fā)生。見表1。

表1 負(fù)壓引流管組和傳統(tǒng)胸管組的術(shù)后情況比較

-：此項(xiàng)無數(shù)據(jù)

3 討 論

GONZALES等[7]首次報(bào)道并推動(dòng)單孔腔鏡技術(shù)的發(fā)展，MATTHEW等[8]研究發(fā)現(xiàn)，單孔電視輔助胸腔鏡技術(shù)較多孔腔鏡造成肋間神經(jīng)疼痛較輕。但除了手術(shù)的微創(chuàng)外，關(guān)注疼痛管理和術(shù)后康復(fù)鍛煉也十分重要[9]。研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)硅膠胸管質(zhì)地較硬，易刺激肋間神經(jīng)、壁層胸膜引起疼痛，同時(shí)，壓迫肺組織影響有效的咳嗽排痰，不利于肺組織復(fù)張[10-11]。

本研究在使用槍釘數(shù)上負(fù)壓引流管組顯著低于傳統(tǒng)胸管組(P<0.05)，可能原因在分組選擇上存在主觀因素干擾。此外，研究分析了性別、年齡、吸煙史、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量與分組間無明相關(guān)性(P>0.05)，排除了選擇負(fù)壓引流管時(shí)受術(shù)者主觀判斷影響產(chǎn)生的偏移。負(fù)壓引流管組術(shù)后VAS(P=0.010)和術(shù)后住院時(shí)間(P=0.105)顯著低于傳統(tǒng)胸管組，而兩組的胸腔引流量(P=0.208)和術(shù)后并發(fā)癥(P=0.521)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要可能在于負(fù)壓引流管相較于傳統(tǒng)胸管具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)材質(zhì)柔軟，對(duì)肋間神經(jīng)壓迫程度輕；(2)具有防止氣體、胸腔積液逆流的單向閥系統(tǒng)； (3)利于攜帶下床活動(dòng)，促進(jìn)呼吸功能鍛煉。此外，在負(fù)壓引流管組中出現(xiàn)2例術(shù)后漏氣而及時(shí)將負(fù)壓引流球替換為水封瓶并行負(fù)壓吸引，主要原因在于受限于負(fù)壓引流管終端連接負(fù)壓球的單次有效工作容積，需要醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并恢復(fù)其持續(xù)負(fù)壓引流狀態(tài)，其中1例于術(shù)畢翻身后出現(xiàn)負(fù)壓球反復(fù)回彈原因可能在于術(shù)后未能徹底鼓肺排除胸腔殘氣，也可能因?yàn)樾g(shù)后少許肺漏氣或吻合欠佳導(dǎo)致的氣胸改變；另1例于監(jiān)護(hù)室中發(fā)生，分析除縫合技術(shù)外，可能由于此患者為肺氣腫患者，肺質(zhì)量相對(duì)較差，創(chuàng)面可能由于劇烈的咳嗽而出現(xiàn)肺小漏氣，予以去除負(fù)壓球更換水封瓶連接持續(xù)負(fù)壓吸引，加以密切觀察后患者均順利出院，同時(shí)，傳統(tǒng)胸管組有1例于術(shù)后第2天出現(xiàn)肺小漏氣遲發(fā)性氣胸，對(duì)癥治療后順利出院。出院后常規(guī)隨訪1個(gè)月，傳統(tǒng)胸管組出現(xiàn)引流管處傷口延遲愈合情況1例，作者分析其一方面與傳統(tǒng)胸管質(zhì)地較硬造成其對(duì)周圍組織的壓迫，影響血供而延遲愈合。本研究的不足在于入組的病例數(shù)較少，更期待多中心的前瞻性對(duì)照研究的開展。

對(duì)于胸外科術(shù)后胸管的留置和管理尚存在較大爭議，國內(nèi)外研究報(bào)道簡單的胸部外科手術(shù)不留置胸管術(shù)后胸腔積液及氣胸的比率較高[12-13]。大部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)后常規(guī)留置胸管24～48 h能及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸、胸腔出血等早期并發(fā)癥，但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，早期拔除胸管利于減輕術(shù)后疼痛，達(dá)到快速康復(fù)[14]。NAKASHIMA等[15]1項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)肺楔形切除術(shù)后不留置胸管利于加速康復(fù)。

綜上所述，單孔胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)后選擇負(fù)壓引流管能安全、有效緩解術(shù)后疼痛，利于患者有效咳嗽排痰，促進(jìn)肺復(fù)張、縮短住院時(shí)間，符合ERAS的發(fā)展趨勢。