高頻超聲對血液透析動靜脈內瘺頭靜脈血流量的監測價值

劉廣會 郭 玲 宋彥濤 朱永濤 欒 潔 安 娜 張丁丁 李賀霞 張 晨

自體動靜脈內瘺(arterio-venous fistula，AVF) 是終末期腎衰竭患者維持反復血液透析的常用有效通道[1]，若發生AVF功能異常，將影響透析正常進行甚或危及患者的生命，因此對AVF功能的定期監測與評價十分必要。目前，在評價AVF功能方面，超聲檢查是常用手段，文獻報道超聲監測指標大多采用肱動脈血流量，但肱動脈血流量參考范圍較大，不便于臨床應用。本研究旨在探討高頻超聲對透析患者動靜脈內瘺頭靜脈血流量的監測價值，以期為臨床評價AVF功能提供更多及更為精準的指標。

資料與方法

1.研究對象 選擇自2016年10月至2017年10月,于我院血液透析科就診的患者60例，按泵控血流量正常與否分為兩組，具體以臨床標準，即中國血液透析用血管通路專家共識(第1版)所定義[2]，泵控血流量大于等于200mL/min為AVF功能正常組，泵控血流量<200mL/min為功能異常組，每組各30例。動靜脈內瘺吻合方式均為頭靜脈-橈動脈端側吻合。其中男性39例，女性21例，平均年齡(57.0±13.2)歲，瘺齡>6個月，透析時間5個月～9年。超聲發現瘺血管完全閉塞時予以排除。

2.儀器 超聲檢查使用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率12MHz-5MHz，設備具備時間空間平均流速(TAMV)自動測量軟件，選擇血管檢查模式，脈沖多普勒取樣容積為1mm，聲束與血流夾角≤60°。

3.方法 AVF功能正常患者于透析前1h進行高頻超聲檢查，AVF功能異常患者于臨床確診后即行高頻超聲檢查。患者取仰臥位，上肢充分暴露，平放外展。均先在二維和彩色條件下觀察范圍盡量大的肱動脈、橈動脈、瘺口及頭靜脈的血管結構、血管走行是否平直、內膜有無增厚、有無斑塊及血栓形成、有無局部管腔擴張及瘤樣結構形成、靜脈端有無分支等。測血流量(blood flow, BF)時，先橫切、縱切相結合掃查肱動脈及頭靜脈，在滿意的二維聲像圖基礎上獲取滿意血流頻譜，至少包括3個心動周期，使用設備的時間空間平均流速(time averaged mean velocity，TAMV)自動測量軟件得出TAMV，再測量相應位置血管橫截面積(S)。血流量按下列公式計算：血流量(BF)=橫截面積(S)×時間空間平均流速(TAMV)×60，同一部位測量3次，以其均數作為最終血流量值。肱動脈血流量的測量選擇肱動脈分叉以上平直段(圖1)，而頭靜脈血流量的測量選擇距瘺口約5～10cm平直段且與瘺口之間無分支處進行(圖2)，觀察及測量頭靜脈時應避免頭靜脈受壓影響結果。

詳細記錄相應數值，通過統計軟件比較AVF功能正常組與AVF功能異常組間頭靜脈的血流量是否有差異，應用ROC曲線對所有患者肱動脈及頭靜脈血流量進行分析比較，并計算分析超聲監測頭靜脈血流量對提示AVF功能異常的最佳閾值。

圖1 肱動脈血流量的測量

圖2 頭靜脈血流量的測量

4.統計學方法 應用SPSS18.0軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以頻數(率)表示。對超聲血流量參數評估及閾值分析采用受試者工作特征曲線(ROC)。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.高頻超聲測量結果 超聲測量AVF功能正常組肱動脈血流量數值范圍為378.0～1 428.0mL/min，平均(889.20±287.43)mL/min，頭靜脈血流量數值范圍為242.0～1 274.0mL/min，平均(607.43±279.31)mL/min，AVF功能異常組肱動脈血流量數值范圍為211.0～1 247.0mL/min，平均(563.80±319.39)mL/min，頭靜脈血流量數值范圍為145.0～399.0mL/min，平均(251.73±70.23)mL/min，AVF功能正常組頭靜脈血流量與功能異常組頭靜脈血流量兩者比較差異有統計學意義(P<0.01,表1)，可認為超聲檢測頭靜脈血流量對提示AVF功能正常與否有意義。

表1 動靜脈內瘺肱動脈及頭靜脈血流量各組間比較

2.通過ROC曲線分析，頭靜脈血流量曲線下面積AUC=0.948，肱動脈血流量曲線下面積AUC=0.784，即頭靜脈血流量曲線下面積大于肱動脈血流量指標曲線下面積(圖3)，即兩種指標都有一定的監測意義，但超聲監測頭靜脈血流量對提示AVF功能異常優于監測肱動脈血流量。

圖3 頭靜脈及肱動脈ROC曲線及曲線下面積比較圖

3.通過ROC曲線分析得出頭靜脈血流量最佳監測閾值為342.5 mL/min，此時提示AVF功能異常的敏感度為90%，特異度為90%,見表2。

表2 頭靜脈血流量ROC曲線分析部分閾值表(mL/min)

討 論

血液透析是腎臟終末期疾病替代治療的主要方法之一，AVF是建立透析通路的常用方法，而有效的血管通路和足夠的血流量是充分透析的前提，若血管通路出現異常將直接降低內瘺功能進而影響透析的效果，甚或中斷透析。因此定期有效地監測AVF功能防患于未然可更好地幫助臨床醫師進行針對性防治，延長瘺的使用壽命。而高頻超聲因為無創無輻射、操作相對簡單及可重復檢查等原因成為監測動靜脈內瘺的首選方法[2]，具體檢查頻率建議為：多普勒超聲每3個月1次(通路血流量每月1次)[3]。

入組的60例患者均為自體血管頭靜脈-橈動脈端側吻合，對頭靜脈血流量分析結果顯示AVF功能異常組頭靜脈平均血流量明顯低于AVF功能正常組患者頭靜脈血流量。從解剖關系看頭靜脈為AVF的輸出端[4]，在無分支的情況下頭靜脈的血流量應和瘺口的血流量相同，當瘺口或動靜脈端發生諸如狹窄、瘤樣擴張、血栓形成等并發癥進而引起AVF血流動力學(包括血流量)改變時，頭靜脈血流量最能反應其變化，即可以用頭靜脈血流量判斷內瘺功能，也可以間接判斷AVF可能已存在明顯或不明顯的導致其功能異常的因素，本研究結果也進一步驗證了該理論思路的正確性，明確了通過測量頭靜脈血流量來預測AVF功能的可行性，也證明了對頭靜脈血流量的監測有較大的臨床使用價值，頭靜脈血流量可作為提示動靜脈內瘺功能異常的一個重要指標。

進一步通過ROC曲線分析發現頭靜脈血流量下面積明顯大于肱動脈血流量曲線下面積，即在預測AVF功能方面頭靜脈血流量優于肱動脈血流量。以往對AVF功能監測常使用肱動脈血流量，其優點為肱動脈血流量可大部分進入內瘺避免低估，且肱動脈血管多較粗大富有彈性、血流主要為軸向，方便較準確測量等[5]，但大量研究表明肱動脈血流量范圍較大(297～1 909mL/min)[5-7]，臨床應用并不方便。有人認為頭靜脈血流量對提示AVF功能或許意義更大[8]，本研究納入了超聲測量頭靜脈血流量這一指標，所得數據的ROC曲線結果顯示該指標預測AVF功能好于肱動脈血流量指標，分析認為主要原因在于頭靜脈為AVF的直接承接血管，流經瘺口的血液全部經頭靜脈回流，流經頭靜脈的血液也全部來自于瘺口，因此頭靜脈血流量最能反映瘺口血流量，所以其可成為評價AVF功能的重要補充指標或更優的量化指標。

本研究在引入頭靜脈血流量指標的同時，也進一步對該指標預測AVF功能異常時的閾值進行了ROC曲線分析，結果顯示當閾值選擇為342.5mL/min時，具有較好的敏感度和特異度，二者均為90%，希望使用該閾值能更有效的預測AVF功能。

本研究創新性的引入了頭靜脈血流量指標來對AVF功能進行預測評價，且證實了該指標的可行性并計算出了最佳預測閾值，但也存在一定的不足，首先入組患者例數較少，也許不能完全反應整體患者的情況，其次測量頭靜脈血流量操作比較困難，對技術要求比較高，本研究將繼續進行更深入的研究以期獲得更理想及可靠的結果。

總之通過高頻超聲測量透析患者頭靜脈血流量可對現有的AVF功能評價方法進行有效補充，對臨床監測AVF功能及早期干預具有較大的指導意義。