骨橋蛋白對藥物代謝酶CYP2C9正常代謝型冠心病介入治療后支架內再狹窄的預測價值

李愛霞 羅國帥 曲鵬展 劉瑩

冠狀動脈支架內再狹窄（in-stent restenosis，ISR）是冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的嚴重術后并發癥，嚴重影響了冠心病患者的治療和預后，大大降低了患者的生存質量，提升了冠心病患者的病死率［1］。所以早期識別ISR的發生以及時治療成為臨床一大課題，骨橋蛋白作為參與血管損傷修復及重塑的重要因子［2］，高敏C反應蛋白作為預測ISR的敏感指標及危險因素［3］，在血管組織中大量表達的微小RNA（miRNA）都可用來預測ISR的發生［4］。本研究將一起探討藥物代謝酶CYP2C9基因（下稱CYP2C9）正常代謝型冠心病患者行PCI術后，骨橋蛋白與hs-CRP、miR-663、miR-126對ISR的預測價值。

資料與方法

1.一般資料 選取我院自2014年1月至2016年9月收治的CYP2C9正常代謝型冠心病患者共計180例，住院行PCI術治療。CYP2C9正常代謝型患者采用CYP2C9基因多態性檢測方法篩選出，該檢測方法基因結果分為慢代謝型、中代謝型及正常代謝型，其中CYP2C9正常代謝型：CYP2C9*1/*1。入選患者中男性99例，女性81例，年齡61～78歲，平均年齡（60.1±14.3）歲。整個研究獲得患者的知情同意，并申報我院的倫理委員會通過批準實施。兩組患者在性別、年齡方面差異無統計學意義（P＞0.05）。排除標準：合并嚴重心腎功能不全者；既往有急性心肌梗死病史者；曾行心臟手術者；依從性差，不能參與隨訪者；合并其他重大疾患者。

2.資料收集及隨訪 詳細采集所有患者病史，獲得患者身高、年齡、吸煙史、飲酒史等一般資料，計算BMI，按照病情要求行PCI術，術中置入雷帕霉素藥物支架，按照上述排除標準選取患者進行冠脈造影隨訪以及預測指標的隨訪，隨訪時間為12個月，明確患者是否發生ISR，并記錄患者預測指標的值以及用藥情況和一般臨床資料的變化。

3.冠狀動脈ISR判斷標準 采用冠狀動脈造影判斷ISR，術后隨訪結果顯示支架前后5mm及支架內狹窄超過參考管腔直徑的50%的為ISR發生，將其納入狹窄組，其余為未狹窄組。

4.預測值檢測 一般臨床指標：患者在行冠脈造影隨訪的當天清晨取肘部靜脈血，使用離心機分離（3 000r/min，10min），部分使用全自動化生化分析儀測定患者血糖、TG、HDL-C、UA等血生化指標，部分使用酶聯免疫吸附法測定骨橋蛋白，部分用于miRNA測定，miRNA測定：使用miR vana RNA提取試劑盒分離提取所有患者血清總RNA，通過分光光度計確定RNA濃度和純度，然后進行凝膠電泳測定。再使用實施熒光定量PCR試劑盒檢測miR-663表達量和miR-126表達量，最后進行相對定量。

5.統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行統計學處理。計數資料以頻數（率）表示，采用卡方檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗。ISR發生中的預測因素采用多元Logistic分析。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1.隨訪一般臨床資料比較 180例患者的隨訪結果顯示，未發生狹窄患者156例，發生狹窄患者24例，其中男性14例，女性10例，平均年齡（61.05±11.27）歲。兩組患者相比，吸煙、飲酒、高血壓病、性別、年齡方面，差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般臨床資料比較［±s，n（%）］

表1 兩組一般臨床資料比較［±s，n（%）］

項目 狹窄組（n=24）未狹窄組（n=156） t/χ2 值 P值年齡/歲61.05±11.27 58.37±10.58 1.1453 0.2536 BMI/（kg/m2） 24.56±3.64 24.45±3.81 0.1324 0.8948男性 14（58.3） 85（54.5） 0.1243 0.7244吸煙 15（62.5） 78（50.0） 1.3014 0.2539飲酒 16（66.7） 76（48.7） 2.6817 0.1015高血壓病 14（58.3） 72（46.2） 1.2366 0.2662卒中史 6（25.0） 35（22.4）0.0777 0.7804

2.患者隨訪血生化指標及術后用藥情況比較未發生狹窄患者在血清中血糖、UA及LDL-C均低于再狹窄組，患者TG、HDL-C以及用藥情況在兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

3.兩組 hs-CRP、miR-663、miR-126 表達量比較180例患者的隨訪結果顯示，未發生狹窄患者在血清中骨橋蛋白與高敏C反應蛋白、miR-663表達量、miR-126表達量均低于再狹窄組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表2 兩組生化指標及術后用藥比較［±s，n（%）］

表2 兩組生化指標及術后用藥比較［±s，n（%）］

項目 狹窄組（n=24）未狹窄組（n=156） 統計值 P值血糖/（mmol/L）7.10±1.72 6.45±1.02 2.6118 0.0098 TG/（mmol/L） 1.68 ±0.40 1.62 ±0.39 0.6993 0.4853 HDL-C/（mmol/L） 1.16±0.38 1.18±0.36 0.2515 0.8017 LDL-C/（mmol/L） 3.72±0.78 3.24±0.67 3.3181 0.0011 UA/（μmol/L） 498.23±52.34 432.76±83.65 3.7187 0.0003阿司匹林 23（95.8） 154（98.7） 1.0561 0.3041氯吡格雷 24（100.0） 155（99.3） 0.1547 0.6941他汀類 18（75.0） 125（80.1） 0.3350 0.5627鈣通道阻滯劑 14（58.3） 76（48.7） 0.7692 0.3805 ACEI/ARB 12（50.0） 79（50.6） 0.0034 0.9534 β受體阻滯劑 11（45.8） 76（48.7）0.0693 0.7923

表3 兩組hs-CRP、miR-663、miR-126表達量比較（±s）

表3 兩組hs-CRP、miR-663、miR-126表達量比較（±s）

項目 狹窄組（n=24）未狹窄組（n=156） t值 P值OPN/（ng/L）6.72±0.53 3.31±0.72 22.2692 0.0000 Hs-CRP/（mg/L） 8.52±1.18 5.23±1.16 12.9061 0.0000 miR-663 3.94±2.24 7.23±3.28 4.7410 0.0000 miR-126 2.68±1.18 3.95±1.39 4.2443 0.0000

4.Logistic多因素分析 對根據隨訪結果分析出的相關因素包括：高血糖、LDL-C、UA、骨橋蛋白與hs-CRP、miR-663、miR-126進行Logistic多因素回歸分析，結果顯示，hs-CRP、骨橋蛋白、miR-663、miR-126均是ISR發生預測因子，見表4。

表4 Logistic多因素回歸分析結果

5.骨橋蛋白與 hs-CRP、miR-663、miR-126在ISR發生中的預測價值 根據隨訪結果，骨橋蛋白與hs-CRP具有最高敏感性，當hs-CRP取最佳臨界值時，骨橋蛋白的預測特異性及準確性均高于hs-CRP，miR-663的預測價值高于 miR-126，但其敏感性較低，見表5。

表5 骨橋蛋白與hs-CRP、miR-663、miR-126在ISR發生中的預測價值

討 論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈發生粥樣硬化，導致冠狀動脈管腔變窄甚至發生阻塞，進而引起心肌缺血缺氧，最后甚至不可逆地壞死的一類疾病，隨著我國經濟生活水平升高，冠心病的發病率正在逐漸上升，成為一種高發的致死性疾病［5］。PCI是目前治療冠心病的有效手段之一，也是冠心病治療史上一項里程碑式的進展，極大地解決了冠心病的治療問題［6］。但是介入治療后發生的支架內再狹窄，嚴重地影響了PCI治療效果，降低了患者的生存質量，而且許多患者發生狹窄后沒有特異的臨床表現，甚至威脅到患者的生命安全。近年來洗脫支架在臨床得到應用后，患者短期內的支架內再狹窄得到了有效的控制，但是遠期效果仍然不能到達好的治療效果［7］。

研究表明，支架內狹窄的發生受到多種因素的影響，有著復雜的發病機制，其中主要是PCI術中的血管壁損傷，損傷引起的血管內皮細胞受損，炎癥因子激活，增強氧化應激。在一系列炎癥因子和細胞因子的共同作用下，合成大量的細胞外基質，包括膠原、纖維連接蛋白等，完成血管的損傷修復反應，這一系列復雜過程包括血栓形成、血管內膜增生以及血管重構［8～11］。 在這過程中，骨橋蛋白與 hs-CRP、miR-663、miR-126等炎癥因子和細胞因子將會參與其中。

骨橋蛋白作為在細胞外基質（extracellular matrix，ECM）中扮演重要角色功能的功能性蛋白，主要由巨噬細胞和破骨細胞表達，今年來對它的研究證實了其與心血管疾病的相關性，由于骨橋蛋白是表型轉化的重要參與者，進而參與到血管平滑肌細胞（vascular smooth muscle cells，VSMC）增殖黏附中，從而成為血管損傷修復的重要因子［12］。hs-CRP是一種高敏炎癥標志物，在心血管疾病中可反映冠狀動脈炎癥反應的強度，因此可以用來預測支架內狹窄的發生［13］。miRNA在預測支架內狹窄的發生中的作用已經得到部分研究證實，miR-143、miR-145、miR-370的研究顯示他們都能作為診斷支架內再狹窄的標志物，但是miRNA的作用機制非常復雜，miRNA家族誰是具體參與者有待進一步研究，不排除其他miRNA因子也能預測支架內再狹窄的發生［14］。 王芳等的研究結果顯示，miR-663、miR-126和 miR-370可用于預測PCI術后ISR的發生，且miR-126聯合miR-663檢測可提高預測效果［15］。本研究結果顯示，未發生狹窄患者在血清中骨橋蛋白與hs-CRP、miR-663表達量、miR-126表達量均低于再狹窄組，說明骨橋蛋白與hs-CRP、miR-663、miR-126對CYP2C9正常代謝型冠心病患者行PCI術后ISR有較好的的預測價值。同時我們也對比分析了兩組患者的一般臨床資料，發生狹窄組患者高血糖、高LDL-C的發生率均高于未發生狹窄組，這也提示高血糖、LDL-C可能是ISR發生的危險因素。比較骨橋蛋白與 hs-CRP、miR-663、miR-126在 ISR發生中的預測價值我們可以發現，骨橋蛋白是PCI術后ISR發生的獨立危險因素，其預測準確性達88.9%，較其他三種預測準確性高，而且具有較高的敏感性（91.7%）和特異性（88.5%）。

綜上所述，骨橋蛋白與 hs-CRP、miR-663、miR-126對CYP2C9正常代謝型冠心病患者行冠狀動脈介入治療術后ISR都有較好的的預測價值，但骨橋蛋白可作為PCI術后ISR發生的獨立危險因素，較其他三種預測準確性高，而且具有較高的敏感性和特異性，可作為臨床診斷指標應用。