冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中乳內(nèi)動(dòng)脈損傷類型與處理

陳密 黃方炯

內(nèi)動(dòng)脈作為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graftin，CABG）中最優(yōu)良的橋血管移植材料［1］，特別是行左乳內(nèi)動(dòng)脈到前降支進(jìn)行旁路移植術(shù)后，其5年時(shí)無(wú)癥狀患者冠狀動(dòng)脈造影通暢率為95.5%［2］，明顯優(yōu)于運(yùn)用大隱靜脈作為橋血管的治療效果，因而是CABG術(shù)的首選移植血管。然而在獲取乳內(nèi)動(dòng)脈的過(guò)程中，由于操作者的經(jīng)驗(yàn)不足、操作不當(dāng)常發(fā)生損傷。本文統(tǒng)計(jì)分析了自1997年7月到2017年4月，作者實(shí)施的10 360例包含乳內(nèi)動(dòng)脈取材術(shù)的CABG術(shù)中，286例乳內(nèi)動(dòng)脈損傷的原因、處理方法及結(jié)果，希望為此種并發(fā)癥的處理提供一些參考。

資料與方法

1.病例選擇 本研究樣本選自北京安貞醫(yī)院及全國(guó)200余家醫(yī)院，自1997年7月至2017年4月，實(shí)施的10 360例包含乳內(nèi)動(dòng)脈取材的CABG術(shù)發(fā)生乳內(nèi)動(dòng)脈損傷的案例。乳內(nèi)動(dòng)脈損傷定義為在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中由于操作者的失誤而造成乳內(nèi)動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)的完整性喪失或長(zhǎng)度不足，最終導(dǎo)致乳內(nèi)動(dòng)脈血流和遠(yuǎn)期通暢率受損。排除乳內(nèi)動(dòng)脈自身硬化、狹窄、管腔直徑過(guò)細(xì)等乳內(nèi)動(dòng)脈異常情況。通過(guò)對(duì)患者住院病例及手術(shù)記錄的搜集，記錄患者乳內(nèi)動(dòng)脈損傷原因、損傷部位、應(yīng)對(duì)措施，圍術(shù)期不良事件，并運(yùn)用病例對(duì)照研究分析乳內(nèi)動(dòng)脈損傷后的應(yīng)對(duì)措施。

在含乳內(nèi)動(dòng)脈取材的CABG術(shù)的10 360例，其中乳內(nèi)動(dòng)脈損傷發(fā)生286例（2.8%），其中2例為右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈損傷，其余均為左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈損傷。乳內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生損傷的患者中，年齡28～80歲，平均年齡（62.2±8.9）歲，男性患者240例，術(shù)前資料見表1。

2.手術(shù)方法 （1）其中單純CABG術(shù)282例，2例合并左心室室壁瘤切除術(shù)，1例合并主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，1例合并二尖瓣置換術(shù)。不停跳CABG術(shù)281例，體外循環(huán)下CABG術(shù)5例，其中1例為術(shù)中吻合后降支時(shí)心室顫動(dòng)緊急轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下CABG，其中2例為合并心內(nèi)瓣膜置換術(shù)。手術(shù)切口：行胸骨正中切口280例，胸骨正中中下段小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（MIDCAB）5例，MIDCAB轉(zhuǎn)胸骨正中切口1例。

表1 286例術(shù)前資料［±s，n（%）］

表1 286例術(shù)前資料［±s，n（%）］

項(xiàng)目 數(shù)值年齡/歲62.2±8.9男性 240（83.9）LVEF/%不停跳CABG胸骨下段小切口59.0±14.2 281 6（2.1）糖尿病高血壓高脂血癥吸煙史135（47.2）157（54.9）108（37.7）156（54.5）

（2）行乳內(nèi)動(dòng)脈取材過(guò)程中，超過(guò)200例不同外科醫(yī)生參與乳內(nèi)動(dòng)脈取材。均為帶蒂乳內(nèi)動(dòng)脈［4］。全部為使用電刀進(jìn)行乳內(nèi)動(dòng)脈取材，電刀電凝控制在20～50W。

圖1 乳內(nèi)動(dòng)脈損傷處理原則

（3）當(dāng)乳內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生損傷時(shí)，根據(jù)損傷的病理分型和損傷部位，采取不同的救治措施（如圖1）。對(duì)于乳內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂或者狹窄等局限性損傷，近段損傷采取乳內(nèi)動(dòng)脈游離移植，遠(yuǎn)段損傷則先去除損傷部位再骨骼化乳內(nèi)動(dòng)脈，若仍然長(zhǎng)度不足時(shí)，加接大隱靜脈。若為中段局限性的乳內(nèi)動(dòng)脈損傷，則處理方法與夾層等全程損傷相似。若患者年齡＞60歲，在將移植血管改為大隱靜脈，否則根據(jù)前降支病變部位，采用橈動(dòng)脈或者右乳內(nèi)動(dòng)脈替代。對(duì)于乳內(nèi)動(dòng)脈出血，則采取直接縫合或者使用大隱靜脈補(bǔ)片。游離移植乳內(nèi)動(dòng)脈也可以用于乳內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)度不足時(shí)。對(duì)于乳內(nèi)動(dòng)脈隱性損傷，當(dāng)術(shù)者無(wú)法準(zhǔn)確判斷時(shí)，若測(cè)量乳內(nèi)動(dòng)脈至前降支搏動(dòng)指數(shù)＞5且流量＜15mL/min時(shí)，則再移植一條大隱靜脈吻合于升主動(dòng)脈和前降支上之前吻合部位的遠(yuǎn)端，否則不予處理。

（4）本組有145例（50.7%）廢棄乳內(nèi)動(dòng)脈，改用大隱靜脈作為前降支的移植材料。行乳內(nèi)動(dòng)脈游離移植共104例（36.4%），其中65例近端吻合于升主動(dòng)脈而遠(yuǎn)端吻合于前降支，37例近端行端側(cè)吻合于大隱靜脈橋（其遠(yuǎn)端吻合于回旋支或者對(duì)角支）；另外2例為右乳內(nèi)動(dòng)脈損傷，一條游離移植于升主動(dòng)脈和前降支，另外一條近端端側(cè)吻合于左橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合于后降支。行右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈吻合于前降支的共12例（4.2%）。行左橈動(dòng)脈吻合于升主動(dòng)脈和前降支的4例（1.4%），吻合于對(duì)角支的2例（0.7%）。乳內(nèi)動(dòng)脈吻合于前降支外，增加大隱靜脈吻合于升主動(dòng)脈和前降支共10例（3.5%）。乳內(nèi)動(dòng)脈損傷部位直接縫合4例（1.4%）。在損傷部位采用靜脈補(bǔ)片修補(bǔ)1例（0.3%）。去除乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端的損傷部分，骨骼化后再吻合于前降支1例（0.3%）；吻合于對(duì)角支1例（0.3%）。使用大隱靜脈延長(zhǎng)乳內(nèi)動(dòng)脈并吻合于前降支1例（0.3%）。1例（0.3%）乳內(nèi)動(dòng)脈損傷，由于損傷僅局限于外膜而未處理（表2）。

表2 286例乳內(nèi)動(dòng)脈損傷后處理方法

結(jié) 果

1.在10 360例含乳內(nèi)動(dòng)脈取材的CABG術(shù)中共計(jì)乳內(nèi)動(dòng)脈損傷發(fā)生286例，其中兩例為右乳內(nèi)動(dòng)脈損傷。乳內(nèi)動(dòng)脈損傷發(fā)生率為2.76%。

2.對(duì)乳內(nèi)動(dòng)脈損傷進(jìn)行病理分型，188例（65.7%）為內(nèi)膜撕裂，86例（30.0%）為夾層，5例（1.8%）為出血，5例（1.8%）為長(zhǎng)度不足，2例（0.7%）為狹窄（表3）。

表3 286例乳內(nèi)動(dòng)脈損傷病理分型

3.按照操作失誤原因分類，183例（64.0%）由于電刀的使用不當(dāng)而造成損傷，86例（30.1%）為牽拉損傷，7例（2.5%）為鉗夾傷，5例（1.8%）為剪切傷，5例（1.8%）為近端截?cái)鄠ū?）。

表4 286例乳內(nèi)動(dòng)脈損傷操作原因

4.在損傷的286例乳內(nèi)動(dòng)脈旁路移植術(shù)中，發(fā)生圍術(shù)期不良事件共8例（2.8%），其中游離移植乳內(nèi)動(dòng)脈的方案中，不良事件6例（5.7%），其中2例行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助（其中1例發(fā)生心室顫動(dòng)），1例發(fā)生圍術(shù)期腦梗死，1例術(shù)中由MIDCAB轉(zhuǎn)胸骨正中切口；1例發(fā)生心室顫動(dòng)后，緊急行體外循環(huán)輔助，1例圍術(shù)期死亡；行乳內(nèi)動(dòng)脈直接縫合的方案中，不良事件1例（25.0%），為急性心肌梗死；乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合于前降支，同時(shí)用大隱靜脈行升主動(dòng)脈-前降支旁路移植的方案中，不良事件1例（10.0%），為圍術(shù)期腦梗死。

討 論

CABG術(shù)中乳內(nèi)動(dòng)脈損傷的發(fā)生并不罕見，本組案例統(tǒng)計(jì)中，損傷的發(fā)生率為2.7%。主要原因可能與本組病例雖全為單一作者主刀手術(shù)，但卻在200余家醫(yī)院實(shí)施，參與乳內(nèi)動(dòng)脈獲取的醫(yī)生眾多，操作者的學(xué)習(xí)曲線區(qū)別較大。另一方面與乳內(nèi)動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)的變異有關(guān)，如乳內(nèi)動(dòng)脈過(guò)細(xì)、走形緊貼近胸骨或者遠(yuǎn)離胸骨，均更易發(fā)生損傷。

在對(duì)圍術(shù)期不良事件統(tǒng)計(jì)中，我們發(fā)現(xiàn)，選擇改用大隱靜脈作為移植血管行CABG術(shù)的145例中，無(wú)不良事件的發(fā)生，具有良好的近期效果；而發(fā)生不良事件的8例案例中均保留了全部或者部分乳內(nèi)動(dòng)脈。

在7例與心血管相關(guān)的不良事件中，4例與乳內(nèi)動(dòng)脈損傷而改變旁路移植術(shù)式可能存在一定關(guān)系。選擇直接縫合乳內(nèi)動(dòng)脈損傷部位的1例，術(shù)后4h發(fā)生急性心肌梗死。在考慮因移植血管的選擇和吻合方式不同而發(fā)生圍手術(shù)期心肌梗死時(shí)，主要有以下四個(gè)原因：橋血管痙攣、橋血管栓塞、粥樣硬化的碎片脫落以及橋血管損傷。Harskamp等［5］在文章中曾指出乳內(nèi)動(dòng)脈圍手術(shù)期痙攣的機(jī)制尚未完全明確，但對(duì)乳內(nèi)動(dòng)脈的局部操作和保留了乳內(nèi)動(dòng)脈的遠(yuǎn)端部分是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該案例中乳內(nèi)動(dòng)脈取材時(shí)剪傷中段部位以及用8-0 prolene對(duì)剪傷部位直接進(jìn)行修補(bǔ)，操作過(guò)程均直接接觸乳內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜。Harskamp等［6］在另一篇文章中指出術(shù)后在乳內(nèi)動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈吻合口處新發(fā)的局部?jī)?nèi)膜增生，尤其在前降支吻合口處的足尖和足跟部造成局限性的狹窄是發(fā)生乳內(nèi)動(dòng)脈移植失敗的重要機(jī)制。在該不良事件，以及另1例術(shù)后11h死亡的不良事件中（大隱靜脈和游離的乳內(nèi)動(dòng)脈近端吻合后遠(yuǎn)端再吻合于前降支）非常規(guī)的吻合操作均增加局部?jī)?nèi)膜增生的可能性，從而引發(fā)橋血管栓塞。本組2例發(fā)生術(shù)后腦卒中，術(shù)后Meta分析［7］結(jié)果表明，最少化主動(dòng)脈操作可降低CABG術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生機(jī)制與在對(duì)升主動(dòng)脈進(jìn)行操作和使用側(cè)壁鉗鉗夾時(shí)粥樣斑塊發(fā)生脫落有關(guān)。乳內(nèi)動(dòng)脈損傷后的處理不僅關(guān)系到術(shù)后遠(yuǎn)期生存率，而且對(duì)手術(shù)死亡率和對(duì)圍術(shù)期不良事件發(fā)生率有重要影響。

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的逐漸展開，MIDCAB以及RobECAB（機(jī)器人輔助冠狀動(dòng)脈移植術(shù)）對(duì)乳內(nèi)動(dòng)脈取材提出了更高的要求，一旦發(fā)生乳內(nèi)動(dòng)脈損傷，導(dǎo)致微創(chuàng)切口轉(zhuǎn)為胸骨正中切口，則微創(chuàng)技術(shù)帶來(lái)的獲益將會(huì)消失。不良事件分析中有1例計(jì)劃行MIDCAB，因乳內(nèi)動(dòng)脈損傷，轉(zhuǎn)為胸骨正中切口。Athanasiou等［8］則為我們提供了RobECAB技術(shù)下，乳內(nèi)動(dòng)脈損傷時(shí)的應(yīng)對(duì)措施，以最大化程度減少轉(zhuǎn)為胸骨正中開胸的可能性，近段損傷可以采取腋前線移植技術(shù)，中段損傷在分流栓輔助下進(jìn)行修補(bǔ)，遠(yuǎn)段損傷可用靜脈材料延長(zhǎng)橋血管。

雖然本文缺少嚴(yán)格地遠(yuǎn)期隨訪，且乳內(nèi)動(dòng)脈與大隱靜脈吻合后作為移植血管的遠(yuǎn)期通暢性和療效尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，但本組病例中有一例乳內(nèi)動(dòng)脈近端與大隱靜脈端側(cè)吻合8年后造影結(jié)果顯示通暢良好，見圖2。對(duì)于此種處理方式，作者認(rèn)為是一種值得推薦的好方法，但吻合口應(yīng)盡可能靠近大隱靜脈近段，盡可能避免因大隱靜脈病變而導(dǎo)致乳內(nèi)動(dòng)脈血流受影響。關(guān)于乳內(nèi)動(dòng)脈損傷后采取不同處理方法的遠(yuǎn)期效果仍有待于進(jìn)一步研究。

圖2 乳內(nèi)動(dòng)脈損傷后8年復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影