基層醫(yī)院醫(yī)師獨立完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)258例臨床體會

譚曉 肖克劍 張明高

【摘 要】目的：總結(jié)在基層醫(yī)院醫(yī)師獨立完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗。方法：回顧分析自2012年2月～2018年2月獨立行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）258例。結(jié)果：經(jīng)過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的正確處理和治療，所有患者均痊愈出院。結(jié)論：基層醫(yī)院醫(yī)師要熟練掌握腹腔鏡基本技術(shù)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，才能獨立完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 基層醫(yī)院醫(yī)師；獨立完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)；臨床體會

【中圖分類號】R181.3+2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2018）11-232-01

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）具有創(chuàng)傷小，痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，也被廣大患者所接受。現(xiàn)將自己從2012年2月～2018年2月獨立開展258例LC的臨床體會報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 總共258例中男131例，女127例。年齡21～76歲，平均45歲。其中急性膽囊炎并膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎急發(fā)并膽囊結(jié)石31例，慢性結(jié)石性膽囊炎211例，膽囊息肉16例。

1.2 手術(shù)方法 全部采用氣管插管全麻，采用常規(guī)三孔或四孔法。手術(shù)時間25～136min，平均46min，氣腹壓10～14mmHg。麻醉起作用后首先建立氣腹，建立各操作通道，腹腔探查膽囊。助手向右上牽拉膽囊底，術(shù)者用左手持彈簧鉗牽引膽囊頸部顯露Calot三角前、后，右手持電凝鉤U型解剖Calot三角，用分離鉗游離、確認(rèn)膽囊管，明確三管一壺腹的關(guān)系后，近端施生物夾、遠(yuǎn)端施鈦夾后，剪斷膽囊管，分離出膽囊動脈，生物夾夾閉并電凝切斷，順逆結(jié)合剝離膽囊，膽囊床電凝止血，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

總共258例中，無中轉(zhuǎn)開腹。其中1例為急性膽囊炎并膽囊結(jié)石，術(shù)后出現(xiàn)黃疸，給予抗感染、退黃、保肝等治療后好轉(zhuǎn)，但術(shù)后3月內(nèi)反復(fù)發(fā)作黃疸，后行膽道探查為膽總管下段炎性狹窄，給予行膽腸吻合術(shù)后痊愈。其余隨訪無并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥發(fā)生率為0.39%。

3 討論

3.1 腹腔鏡外科的資格培訓(xùn) 腹腔鏡手術(shù)是外科的重要部分，外科醫(yī)師必須具備良好的腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)。腹腔鏡基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，腹腔鏡模擬試驗，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中助手、術(shù)者配合訓(xùn)練。

3.2 手術(shù)注意事項 手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥；套管針進(jìn)針部位；對膽囊底和Calot三角的良好暴露；術(shù)中行膽道造影和超聲檢查的指征；熟悉潛在的解剖學(xué)變異以及其可能造成的并發(fā)癥；正確識別膽囊管及膽總管的連接；分離膽囊管和膽囊動脈的技術(shù)；將膽囊從膽囊床剝離的技術(shù)；取出膽囊的技術(shù)。[1]

3.3 在初期開展手術(shù)建議 上級醫(yī)師臺下指導(dǎo)；熟練助手配合；病例選擇，可選膽囊息肉，慢性結(jié)石性膽囊炎等炎癥不重的膽囊良性疾病，隨著手術(shù)經(jīng)驗的不斷提高后，可逐漸擴(kuò)展手術(shù)適應(yīng)癥如急性結(jié)石性膽囊炎，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作，膽囊頸結(jié)石嵌頓，腹部有手術(shù)史等。

3.4 規(guī)范操作 （1）準(zhǔn)確、細(xì)心解剖膽囊三角。膽道損傷常因粗心或解剖異常引起，明確三管一壺腹的關(guān)系后，再處理膽囊管。膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）最常見、最嚴(yán)重、最可怕的并發(fā)癥之一[2]。術(shù)中不能盲目或任意鉗夾、結(jié)扎或切斷任何不明確的解剖結(jié)構(gòu)。（2）防治出血。術(shù)中出血，原因多為膽囊動脈損傷和膽囊床廣泛滲血。膽囊動脈損傷的發(fā)生與Calot三角的充血水腫、組織脆弱、炎癥粘連有關(guān)；也與Calot三角的解剖變異，尤其是膽囊動脈后支的變異有關(guān)。預(yù)防方法：①對膽囊動脈的解剖變異應(yīng)有充分認(rèn)識，多數(shù)情況下膽囊頸部淋巴結(jié)可作為術(shù)中尋找膽囊動脈的標(biāo)志。如確定膽囊動脈與膽囊管并行并緊貼膽囊管時，不必將它們分開，可與膽囊管一并處理；②部分病例膽囊動脈破裂或斷裂出血。可直視下鉗夾離斷的膽囊動脈。遇到較粗的膽囊血管，可應(yīng)用鈦夾夾閉。膽囊床滲血、活動性出血時，應(yīng)盡量避免盲目鉗夾，避免燒灼過深或反復(fù)燒灼，否則這樣出血會越止越多，容易損傷周圍組織。可以先采用吸引出血部位，看清楚血點后干紗布壓迫止血，待出血控制后再作徹底止血，止血后仍有少許滲血者可放置可吸收止血紗布。[3]；③為保證鈦夾鉗閉血管的牢固性，膽囊動脈及分支不宜過度“骨骼化”；④術(shù)后觀察出血情況，若短期內(nèi)出血明顯應(yīng)及時剖腹止血[4]。（3）如術(shù)中出現(xiàn)操作困難、腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重、解剖結(jié)構(gòu)不清、膽道變異、發(fā)現(xiàn)膽管及其他以外損傷、無法控制的術(shù)野出血等情況應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[5]。

總之，通過腹腔鏡外科資格培訓(xùn)，掌握腹腔鏡膽囊切除術(shù)技能，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、規(guī)范的術(shù)中操作，基層醫(yī)院醫(yī)師獨立完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全的、可行的。

參考文獻(xiàn)

[1] ZHENG SS Laparoscopic Surgery，2006，p57-67，193-195.（in Chinese）鄭樹森.腹腔鏡外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：57～67，193-195.

[2] 胡三元.腹腔鏡臨床診治技術(shù)[M].濟(jì)南：山東科技出版社，2001：83.

[3] YI ZHH.Surgical experience of Laproscopic Cholecystectomy in 53 cases of acute cholecystitis [J].J Clinical Hepatol 2013.29（3）：196（in Chingese）.伊正輝，急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)53例臨床分析. [J]臨床肝膽病雜志，2013.29（3）：196.

[4] 胡三元，亓玉忠.腹腔鏡外科手術(shù)彩色圖譜[M].濟(jì)南：山東科技出版社，2007：16.

[5] 秦成坤，李樂平.現(xiàn)代肝膽、胃腸外科手術(shù)學(xué).山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009：62.