重度顱腦損傷術后患者實施程序化鎮靜鎮痛的護理研究

于鵬飛

【摘 要】 重度顱腦損傷屬于臨床常見危急重癥，嚴重危害患者生命安全，具有病情危重、護理難度高、預后差等特點。重型顱腦損傷患者術后可受顱內壓增高、低氧血癥、神經系統損害、胃腸脹氣、高碳酸血癥、氣管插管、心理等多種因素影響，易導致患者出現術后躁動。術后躁動一方面影響術后病情觀察，導致患者血壓增高、心動過速，另一方面增加意外拔管、墜床等意外事件發生率，加大臨床護理難度。通過適度鎮靜鎮痛可使重度顱腦損傷患者術后進入休眠狀態，有利于該類患者的治療與轉歸。

【關鍵詞】重度顱腦損傷；手術治療；程序化鎮靜鎮痛；護理

【中圖分類號】R181.3+2 【文獻標志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2018）11-298-01

對重型顱腦損傷術后患者而言，鎮靜鎮痛可最大限度減輕其術后疼痛，防止患者術后躁動，避免中樞神經系統受到不良刺激，防止中樞神經交感、副交感神經過度興奮，可有效改善患者睡眠障礙，緩解焦慮、抑郁心理，預防躁動意外事件的發生[1]。當前臨床多將持續性PCA泵入鎮痛鎮靜藥物應用于躁動期重度顱腦損傷患者中，以此來達到減輕疼痛、減少躁動的目的，當前我國在臨床重癥醫學領域尚缺乏科學、有效的鎮靜鎮痛方案。

1 程序化鎮靜鎮痛（PSA）

1.1 成立PSA控制小組 首先成立PSA控制小組，由主治醫生、護士共同組成。患者主治醫師與責任護士共同確立針對重型顱腦損傷術后患者的鎮靜鎮痛方案，明確護理目標。責任護士每日不同時段對患者進行NRS評分與Ramsay評分，根據具體評分結果合理調節PSA泵入速率，確保患者NRS評分、Ramsay評分均維持在設定范圍內，每日晨間責任護士負責將患者喚醒。

1.2 明確PSA目標 重度顱腦損傷術后患者PSA目標為Ramsay評分達到3～4分（患者清醒，但僅對命令產生反應為3分；患者處于睡眠狀態，輕叩眉間或強聲刺激患者反應敏捷為4分）。鎮痛目標：患者NRS評分低于6分（患者安靜平臥時不痛，翻身、呼吸、咳嗽時伴有疼痛為1～3分；患者安靜平臥狀態下仍感疼痛，影響正常睡眠為4～6分）[2]。

1.3 具體實施方法 （1）鎮痛計劃：對于NRS評分高于6分者，給予芬太尼0.5～1.0ug/（kg· h）；對于NRS評分4～6分者，則給予0.3～0.7ug/（kg·h）；若患者NRS評分低于4分，應用芬太尼0.3～0.6ug/（kg· h）。（2）鎮靜計劃：若患者Ramsay評分達到5～6分，給予右美托咪定0.2～0.7ug/（kg· h）；評分3～4分者給予右美托咪定0.1～0.3ug/（kg·h）。經PCA泵持續靜脈給藥過程中，每隔10min護理人員對患者NRS評分及Ramsay評分進行1次測定，根據具體評分結果對PCA泵入速率進行調整。待患者NRS、Ramsay評分達到預定目標后，則每隔2h對鎮靜、鎮痛效果進行1次評估。若患者評分仍處于原范圍，維持原有藥物速率不變，若鎮靜、鎮痛評分增加，則按0.05ug/（kg·h）的速度增加藥物滴注速率。若患者鎮靜、鎮痛過度，則按0.05ug/（kg·h）的速率逐漸遞減藥物，直至達到理想鎮靜、鎮痛目標。若鎮靜、鎮痛時需進行穿刺、插管等醫源性操作，應適當增加用藥劑量，待操作結束后逐漸遞減至原濃度。（3）喚醒：每日早晨7～8點暫停鎮靜、鎮痛藥物的靜脈泵入，待患者清醒且可回答3～4個問題后，及時對其心理疏導，簡單向其介紹病情、自身狀態、治療情況等，幫助患者放松心態，消除其焦慮、擔憂、緊張等負性情緒。護理結束后按原始鎮靜、鎮痛劑量的0.5倍逐漸開始給藥，直至患者改善至原有鎮靜、鎮痛目標水平。在對重度顱腦損傷術后患者實施鎮靜鎮痛期間，臨床護士需密切觀察其各項生命體征變化情況，注意患者呼吸循環系統變化，并對其NRS、Ramsay評分進行測定，根據具體評分結果對藥物泵入速率進行相應調整。

2 PSA實施意義

持續性靜脈泵注是當前臨床使用鎮靜、鎮痛類藥物的常用方法，可維持恒定血藥濃度，同時減輕護理人員工作量。從另一方面來說，持續性鎮靜鎮痛仍存在著鎮靜鎮痛過度、藥物蓄積、誘導耐藥等一系列問題。對重癥顱腦損傷術后患者而言，程序化鎮靜鎮痛管理的實施十分重要[3]。

2.1 實現既定鎮痛目標 程序化鎮靜鎮痛一方面有利于臨床醫師判斷患者當前疾病狀況與鎮靜鎮痛程度，另一方面也利于促進顱腦損傷患者意識功能的康復。一般重型顱腦損傷患者術后第3d病情穩定，發生顱內再出血的可能性不高。此階段患者意識狀態逐漸改善，易受機械性刺激、顱內因素及心理因素影響，極易引發躁動。因此，術后第3d在不同時間段對鎮靜鎮痛效果進行評價結果更可靠。持續性鎮靜鎮痛主要依靠護士的臨床護理經驗，嚴格遵醫囑實施，鎮痛過度時護理人員難以察覺；鎮痛不足時護理人員報告醫生并增加鎮靜鎮痛藥物，由于護理反應具有一定延遲性，故可能引發患者躁動[4]。相較于傳統持續性泵入鎮靜鎮痛，PSA鎮靜鎮痛效果明顯更優。

2.2 降低鎮靜鎮痛藥物使用量 PSA根據重度顱腦損傷患者NRS評分、Ramsay評分實時調整鎮靜鎮痛藥物，可有效防止鎮痛過度，降低鎮靜鎮痛藥物使用量。此外，Ramsay評分達到3～4分患者更符合鎮靜目標。在傳統鎮靜方案中，一般以患者Ramasy評分低于4分為準，可導致鎮靜過度情況發生，進而導致鎮靜藥物使用量增加。相關研究表明[5]，重度顱腦損傷患者夜間躁動情況有所下降，且疼痛耐受閾值也明顯增加，根據患者NRS、Ramsay評分可適當調整其夜間藥物泵入量，進而降低藥物總劑量。

2.3 維持ICP（顱內壓）水平 ICP直接反映患者顱腔內容物對顱腔壁產生壓力，且ICP增高是導致腦灌注壓降低、腦血流量減少的關鍵因素。若ICP持續增高可導致患者中樞神經系統功能障礙，引起不可逆神經損傷，嚴重時甚至危及生命。鎮靜鎮痛藥物主要是通過減輕患者疼痛與焦慮、降低血壓，以此來達到降低ICP水平的作用。除此之外，鎮靜鎮痛還可防止患者早期機械通氣發生躁動異常，提高其對機械通氣治療耐受性，降低ICP水平。相較于傳統鎮靜鎮痛方案，PSA可更好地維持患者ICP水平，究其原因可能與PSA對重度顱腦損傷患者鎮靜鎮痛效果更平穩有關[6]。

3 小結

既往傳統持續性鎮靜鎮痛護理已無法適應重度顱腦損傷術后患者實際需求，存在鎮靜、鎮痛過度等問題。PSA鎮痛可更進一步維持重度顱腦損傷患者理想的鎮靜鎮痛水平，降低患者ICP水平，減少鎮靜、鎮痛類藥物使用量，縮短患者住院時間，促進早日康復，對保障治療效果，促進疾病轉歸等方面均具有積極意義。

參考文獻

[1] 牟丹，向鏡芬，鄧艷瓊等.重度顱腦損傷術后患者實施程序化鎮靜鎮痛的護理研究[J].護理學雜志，2015，30（8）：35-39.

[2] 李虹.重度顱腦損傷術后實施程序化鎮靜鎮痛的護理效果[J].世界臨床醫學，2016，10（18）：196-197.

[3] 賈春燕，牛瑞芳，王凱等.臨床護理路徑管理在重型顱腦損傷術后康復護理中的應用[J].中國臨床研究，2016，29（11）：1567-1569.

[4] 丁彩霞.根據鎮靜躁動評分評價護理干預在顱腦損傷患者術后躁動中的應用效果[J].實用臨床醫藥雜志，2015，19（24）：210-211.

[5] 李艷芬.保護性約束臨床路徑護理在神經外科顱腦損傷躁動患者中的應用[J].齊魯護理雜志，2017，23（6）：76-78.

[6] 梁娟銘，青燕，蘭艷等.護理干預對顱腦術后患者顱內壓的影響[J].齊魯護理雜志，2017，23（8）：75-76.