手法復位夾板外固定配合中藥外洗治療CooneyⅣ型橈骨遠端骨折的效果

王廣偉　霍力為　羅曼

[摘要]目的 觀察手法復位夾板外固定配合中藥外洗治療Cooney Ⅳ橈骨遠端骨折患者腕關節功能恢復的影響。方法 選取2015年1月～2017年6月在我院就診的38例Cooney Ⅳ型橈骨遠端骨折患者，按照隨機化原則分為治療組和對照組，每組各19例。治療組給予手法復位夾板外固定配合中藥外洗治療，對照組切開復位鋼板內固定治療，治療6個月后按照Cooney評分標準和影像學評價標準進行腕關節功能評估。結果 兩組的腕關節掌屈度數、影像學測量指標比較，差異有統計學意義（P<0.05），提示對照組優于治療組，但兩組的Cooney評分差異比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示夾板外固定配合中藥外洗治療和手術治療Cooney Ⅳ型橈骨遠端骨折療效相當。結論 手法復位夾板外固定配合中藥外洗治療Cooney Ⅳ型橈骨遠端骨折療效確切，為Cooney Ⅳ型橈骨遠端骨折的治療提供了一種新的方法。

[關鍵詞]正骨手法；夾板外固定；中藥外洗；腕關節功能；橈骨遠端骨折

[中圖分類號] R274.11 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（c）-0061-04

[Abstract]Objective To observe the effect of bonesetting technique and splint external fixation combined with external washing of traditional Chinese medicine in the treatment of Cooney type Ⅳdistal radius fracture.Methods From January 2015 to June 2017，38 cases Cooney Ⅳ type of distal radius fracture patients in our hospital were selected and divided into treatment group and control group，accordance with the principle of randomized，19 cases in each group.Treatment group patients was given the repositioning splint external fixation together with Chinese medicine outside treatment，control group patients was given open reduction and plate internal fixation treatment，after treatment for 6 months，according to Cooney criteria to evaluate function of wrist joint and radiographic evaluation standard.Results Two groups of patients with wrist flexion degree，palm imaging measurement in comparison，the difference was statistically significant（P<0.05），the control group was superior to the treatment group，but compared Cooney score difference of two groups of patients，there was no statistically significant difference （P>0.05），with Chinese medicine splint external fixation outside wash treatment and surgical treatment Cooney Ⅳ treatment of distal radius fractures.Conclusion With Chinese medicine gimmick reset splint external fixation outside wash treatment Cooney Ⅳ curative effect of distal radius fractures，to Cooney Ⅳ type of the distal radius fracture treatment provides a new method.

[Key words]Bonesetting technique；Splint external fixation；Traditional Chinese medicine washing；Wrist function；Distal radius fractures

橈骨遠端骨折（distal radius fractures，DRA）是臨床上最常見的骨折之一，平均每年有2400例DRA，占骨折急診患者的1/5[1]。橈骨遠端關節內骨折治療的原則和其他部位一樣，治療目的是恢復關節面的完整平滑，維持解剖復位或者接近解剖復位，恢復橈尺、橈腕關節的穩定性[2-5]。近年來，隨著腕部生物力學及顯微解剖學的發展，對DRA的治療研究日益增多[6]。鎖定加壓接骨板已逐漸應用于臨床，但其相對于正骨手法是否有優勢尚缺少臨床證據[7-8]。本研究收集在我院采用切開復位掌側接骨板內固定和手法復位夾板外固定配合中藥外洗治療DRA，對比分析兩種方法治療Cooney Ⅳ型DRA的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2017年6月在我院就診的Cooney Ⅳ型DRA患者38例，隨機將其分為治療組（手法復位夾板外固定配合中藥外洗，19例）和觀察組（切開復位鋼板內固定，19例）。治療組年齡18～78歲，平均（54.47±15.04）歲；男7例，女12例；左側11例，右側8例；損傷原因：摔傷13例，交通傷2例，墜落傷4例。對照組年齡20～78歲，平均（47.68±16.13）歲；男9例，女10例；左側6例，右側13例；損傷原因：摔傷10例，交通傷3例，墜落傷6例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所選病例全部為Cooney Ⅳ型DRA，均為新鮮閉合性骨折，多發骨折或其他部位受傷、開放性骨折、骨折伴神經損傷或身體較嚴重疾病患者均被排除。受傷至治療時間為1 h～7 d，平均2 d。本研究所有病例均經廣州市正骨醫院醫學倫理審核通過，患者及家屬均知情同意，了解該治療方法的優劣性，并簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1治療組用手法復位夾板外固定配合中藥外洗治療 患者平臥位，患肩外展90°，屈肘90°，前臂處于旋前位，助手握住患者前臂近端，術者兩手緊握患者腕部，兩拇指置于骨折遠端，觸摸準確無誤后，術者均勻用力沿前臂長軸方向持續對抗牽引3～5 min，然后持續牽引下再行端、提、按、壓等手法整復側方及旋轉移位，再用雙手按壓橈骨尺側柱或橈側柱骨折塊，并從掌背側、尺橈側均勻地用力擠壓骨折處使分離骨塊擠緊，最后對向配合雙手十指驟然腕關節掌屈或背伸，同時尺偏，恢復腕關節平整。小夾板固定：根據患者骨折類型及患者身材的不同，制作合適的衫樹皮小夾板，并放置棉墊。復完位后在患部外敷我院自制的續骨油紗，再用繃帶包繞前臂1～2 層以防夾板直接與皮膚接觸造成壓瘡。夾板的近心端應達前臂中、上1/3處，橈、背側夾板遠端應超過腕關節，用以限制手腕背伸及橈偏活動，保持腕關節掌屈尺偏位，并用三角巾懸吊于胸前。中藥外洗：在拆除小夾板后行我院自制劑骨十方外洗患肢，直至骨折愈合。本方主要成分為：大黃18 g，黃柏20 g，荊芥15 g，劉寄奴20 g，絡石藤20 g，忍冬藤30 g，桑枝30 g，細辛9 g，澤蘭15 g，玄明粉5 g，金耳環10 g，毛麝香15 g。方中大黃、黃柏、玄明粉行瘀通經，破血涼血；荊芥、澤蘭、細辛、金耳環祛風寒，通絡鎮痛；劉寄奴、絡石藤、忍冬藤、桑枝、毛麝香祛風通絡，涼血消腫。本方主要功效為活血化瘀、舒筋通絡、祛風除濕、消炎鎮痛。1次/d，每次外洗應在功能鍛練前進行，0.5 h/次為宜。

1.2.2對照組切開復位鋼板內固定 患者麻醉成功后取仰臥位，常規消毒鋪巾，作左腕掌側直切口，切開皮膚和淺、深筋膜，于橈側腕屈肌腱橈側進入，保護橈動脈，將正中神經及掌長肌腱牽向尺側，顯露旋前方肌，在橈骨掌側離斷旋前方肌，切開骨膜并剝離，顯露骨折斷端，可見橈骨遠端粉碎性骨折，直視下整復骨折端，恢復橈骨的高度及掌傾角及尺偏角的角度大小，并不斷的恢復尺橈關節的正常解剖關系，后將一枚克氏針經橈骨莖突穿入臨時固定，在C型臂X機透視下見骨折端對位對線良好，于掌側放置橈骨遠端骨折鋼板，并用螺絲進行加固，固定完成后，拔除克氏針，徹底止血，逐層關閉切口，清點器械，術畢。術后12～14 d拆線，行肩肘腕關節功能鍛煉。

1.3觀察指標

隨訪時間不少于0.5年，包括Cooney腕關節功能評分，腕關節的活動度，患肢握力值，影像學資料（評分標準及掌傾角、尺偏角和橈骨高度），并計算隨訪時和術后各影像學指標的變化值。測量工具采用握力測量儀及量角器，各影像學指標的測量均在醫學影像信息系統（PACS）中完成。

1.4統計學方法

應用SPSS 19.0統計學軟件，采用方差分析（One-way ANOVA）和χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組腕關節功能評分的比較

38例患者全部獲得隨訪，術后X線片顯示骨折端全部達到骨性愈合標準。6個月后按照Cooney評分標準進行腕關節功能評估，兩組腕關節掌屈度數比較，差異有統計學意義（P<0.05），Cooney評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組影像學測量指標的比較

影像學測量指標，兩組差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

DSA是臨床上最常見的損傷，大部分DSA是因摔倒時手掌著地，腕部呈背伸位，外力通過手部傳導至橈骨下端而導致[9-10]。治療不當會導致殘留的畸形與腕關節及前臂的功能障礙[11]，因此，DSA的治療目標應該是提供穩定良好的復位，盡可能恢復橈骨遠端的解剖關系，避免進一步的軟組織損傷及提供臨時穩定的固定直至骨折愈合[12-13]。目前，DSA閉合復位的標準已獲得公認，即尺偏角≥15°；橈骨莖突長度超過尺骨莖突長度≥7 mm；背側成角<15°或掌傾角<20°；關節面臺階<2 mm；如果閉合復位達不到上述標準，則需要考慮手術治療[14-15]。

Cooney分型是按Gartland和Werley分類法，是臨床上對DSA分類的一種常用方法，結合骨折發生于關節外或關節內、穩定或不穩定，將橈骨遠端骨折分為4型，具體如下。Ⅰ型：關節外骨折，無移位；Ⅱ型：關節外骨折，有移位；Ⅲ型：關節內骨折，無移位；Ⅳ型：關節內骨折，有移位。Cooney Ⅳ骨折是關節內的粉碎骨折，關節面破壞嚴重，有些骨折即便手法復位后，由于沒有穩定可靠的固定支撐，在肌肉的牽拉作用下而發生再移位，結合現代醫學的標準，Cooney Ⅳ型DSA已達到手術的適應證[16]，而本研究采用手法復位夾板外固定配合中藥外洗治療該類型骨折，取得了良好的臨床療效。

本研究結果提示，對橈骨遠端Cooney Ⅳ型骨折采用手法復位夾板外固定治療，和傳統的石膏外固定有區別，用杉樹皮夾板量身定做，可有效固定橈骨遠端，其作用機理在于機械擠壓對骨折斷端形成環抱性壓力，有利于控制骨折整復后的短縮及移位。研究結果顯示，腕關節功能評分方面：治療組中除了掌屈角度差于對照組外，其余各組和對照組比較，差異均無統計學意義。影像測量結果顯示，對照組均優于治療組；雖然影像學結果二者有異，但二者的腕關節功能差異無統計學意義，提示夾板外固定配合中藥外洗治療和手術治療Cooney Ⅳ型DSA療效相當。本研究結果提示，患者實施手法復位夾板外固定后，即刻開始肌腱滑動訓練，即指間關節及掌指關節的鍛煉；骨折早期（1～2 周）換藥時醫者行肌肉松解及關節松動訓練，可有效防止肩手綜合征的生。骨折中期（3～4 周），骨痂逐步生成并逐漸成熟，局部腫脹消失，在早期功能鍛煉的基礎上，逐漸行腕關節背伸和橈偏活動，并逐步增加活動度。骨折后期（4 周后），此期骨折已達到臨床愈合標準，已解除夾板外固定，對患者不同情況進行指導，尤其是腕、肘關節的活動度，對關節功能有不同程度障礙者，要進行充分的練習，同時使用我院中藥骨十方舒筋活絡促進關節功能早日康復。

雖然對照組在影像學測量指標方面優于治療組，但在腕關節評分方面和治療組相當，提示治療組和對照組在腕關節功能恢復方面療效相當，因此，為Cooney Ⅳ型DSA的治療提供了一種新的方法。

[參考文獻]

[1]Hanel DP，Jones MD，Tremble TE.Wrist fractures[J].Orthop Clin North Am，2002，33（1）：35-57.

[2]Wiemer P，Koster G，Felderhoff J，et al.Fractures of the distalradius[J].Orthopade，1999，28（10）：846-852.

[3]姜保國，張殿英，傅中國，等.橈骨遠端Barton骨折的手術治療[J].中華手外科雜志，2004，20（1）：21-23.

[4]楊東翔，張博環，衛力晉，等.超腕關節外固定架聯合克氏針治療尺橈骨遠端開放性粉碎骨折1例[J].中國煤炭工業醫學雜志，2016，（3）：497-499.

[5]申云龍，郝建橋，張建兵，等.動力外固定架結合克氏針治療橈骨遠端不穩定型骨折[J].中國骨與關節雜志，2012，1（4）：399-402.

[6]曾永平，王其湧，熊少華.不同方法治療Cooney Ⅳ型橈骨遠端骨折的療效比較[J].遼寧醫學雜志，2015，29（6）：331-332.

[7]申琳，曾憲鐵.橈骨遠端骨折的分型及治療進展[J].中國中西醫結合外科雜志，2017，23（3）：330-333.

[8]張磊，王宸，常青，等.橈骨遠端骨折的分型及治療進展[J].東南大學學報（醫學版），2017，34（3）：472-475.

[9]高增峰.切開復位與閉合復位對老年橈骨遠端骨折的療效[J].醫藥前沿，2016，6（27）：156-157.

[10]韓興文，何晶晶，王文己.克氏針與鋼板固定橈骨遠端骨折療效的薈萃分析[J].中國矯形外科雜志，2017，25（10）：898-902.

[11]胡軍，程宗敏，洪錢.手法整復小夾板與石膏兩種外固定方法治療老年橈骨遠端骨折效果對比[J].內蒙古中醫藥，2015，34（11）：118-119.

[12]葉潔，尹萌辰，夏燁，等.小夾板與石膏外固定技術對橈骨遠端骨折臨床療效的系統評價[J].中國中醫基礎醫學雜志，2015，21（6）：715-717.

[13]陸晴友，郝迎新.橈骨遠端骨折治療進展[J].國際骨科學雜志，2017，38（3）：154-157.

[14]Pogue DL，Viegas SF，Patterson RM，et al.Effects of distal radius fracture malunion on wrist mechaincs[J].J Hand Surg，1990，15（5）：721-727.

[15]Kazuki K，Masakata K，Shimazu A.Pressure distribution in the radial carpal joint measured with a densitometer designed for pressure sensitive film[J].J Hand Surg，1991，16（3）：401-408.

[16]湯新兵，葉俊星，王寶軍等.三種方法對Cooney Ⅳ型橈骨遠端骨折治療的療效析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2008， 29（6）：700-701.

（收稿日期：2018-03-08 本文編輯：崔建中）