腓腸神經皮瓣聯合灌洗Ⅰ期治療脛骨下段創傷性骨髓炎的臨床研究

楊志芬　袁婭　占衛兵

[摘要]目的 討論在脛骨下端創傷性骨髓炎患者中使用腓腸神經皮瓣聯合灌洗Ⅰ期的臨床療效，為提高骨髓炎患者的治療效果提供依據。方法 選取我院骨科2014年6月～2016年6月收治的脛骨下段創傷性骨髓炎32例患者作為研究對象，征求患者意見后，按入院順序編號分組，每組各16例。實驗組采用腓腸神經皮瓣聯合灌洗Ⅰ期的治療方式，對照組采用傳統手術治療方式，比較兩組的手術時間、康復時間以及術后骨髓炎的復發情況。結果 實驗組平均手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組平均術后恢復時間長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。對照組有3例復發骨髓炎，而實驗組無復發情況，實驗組的復發率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 使用腓腸神經皮瓣聯合灌洗Ⅰ期的治療模式，對脛骨下創傷性骨髓炎有著很好的治療效果，有效的減低了骨髓炎術后復發的可能性，值得臨床推廣。

[關鍵詞]腓腸神經皮瓣；術后灌洗；創傷性骨髓炎

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（c）-0055-03

[Abstract]Objective To discuss the clinical efficacy of sural nerve flap combined with Phase-Ⅰlavage in treatment of the patients with traumatic osteomyelitis in the lower segment of tibia，so as to provide a basis for improving the treatment effect of osteomyelitis.Methods Altogether 32 patients with traumatic osteomyelitis in the lower segment of tibia who were treated in the department of orthopedics of our hospital from June 2014 to June 2016 were selected as the subjects of this research.After acquisition of the patients′ informed consent，the patients were divided into two groups according to the order of admission，16 cases in each group.The experiment group was treated with combination of sural nerve flap and Phase-Ⅰlavage；while，the control group was treated with traditional surgical treatment methods.Patients′ duration of surgery，recovery time and postoperative recurrence of osteomyelitis were compared between two groups.Results The average duration of surgery of the experiment group was shorter than that of the control group，with statistically significant difference（P<0.05）；the average postoperative rehabilitation of the experiment group was longer that of the control group，with statistically significant difference（P<0.05）.In the control group，3 cases had recurrent osteomyelitis，but the experiment group had no recurrence.The recurrence rate of the experiment group was lower than that of the control group.The two groups had statistically significant difference in the recurrence rate （P<0.05）.Conclusion The application of combination of sural nerve flap and Phase-Ⅰlavage has a good therapeutic effect in treatment of the patients with traumatic osteomyelitis in the lower segment of tibia，which effectively reduces the possibility of postoperative recurrence of osteomyelitis and is worthy of clinical application.

[Key words]Sural nerve flap；Postoperative lavage；Traumatic osteomyelitis

骨髓炎按照其病因可分為外源性與內源性兩大類[1-2]，內源性骨髓炎指由于體內致病菌隨血行至骨髓組織處引發的感染與炎癥，而外源性骨髓炎往往由于創傷或是臨近組織的感染而引起[3]，其病程可遷延數月甚至數年[4]，臨床主要以低反應性炎癥、創處骨組織壞死以及形成竇道為主要表現[5-6]。手術治療為首選根治方法[7]，但由于術中清創不徹底以及術后恢復重復感染的原因造成術后骨髓炎的復發[8]。而術后持續使用含有抗生素的灌洗液對骨腔進行灌洗可以有效地防止術后骨髓炎的復發[9]，本研究討論了在脛骨下端創傷性骨髓炎患者中使用腓腸神經皮瓣聯合灌洗Ⅰ期的臨床療效，為提高骨髓炎患者的治療效果提供依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院骨科2014年6月～2016年6月收治的住院患者32例作為研究對象，納入標準：①臨床診斷為“脛骨下段創傷性骨髓炎”[10]，擇期行手術者；②自愿參與本研究，簽署知情同意書者。排除標準：①既往有重大疾病史，或重大心腦疾病患者；②近期罹患嚴重感染性疾病，或使用免疫抑制劑，以及免疫功能障礙的患者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過后執行。按照患者的入院順序編號分為對照組和實驗組，每組各16例。分別接受不同的處理措施。實驗組平均年齡（49.87±5.67）歲，對照組平均年齡（48.78±5.67）歲。兩組患者病理分型以及膿腫形成情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

1.2方法

實驗組采用腓腸神經皮瓣聯合灌洗的手術方法。在患者的病變部位標記處需要切除的病灶范圍，并測量所需要的皮瓣蒂的和設計取皮瓣的部位及大小，接著對病灶及其周圍組織實施徹底的清除，且擴大至肉眼可見病灶范圍以外0.2～0.4 cm的正常皮膚。設置骨窗以備灌洗，徹底清除膿液及周圍的炎性組織、壞死骨組織，依次使用過氧化氫溶液、生理鹽水、碘伏浸洗病變部位5 min，在骨窗上下端正常皮膚處分別作小切口引入灌洗管各1根至骨窗內，將灌洗管與皮膚縫合固定。后采取逆行法切取所需皮瓣，保留皮瓣兩側1～2 cm寬的深筋膜組織、腓神經及小隱靜脈使其都包裹在皮瓣的蒂內，觀察皮瓣的血供情況，若無異常則將皮瓣轉移到受體區域，與周圍皮膚縫合，皮瓣供體區視缺損的大小直接縫合或使用中厚皮片植皮。手術后開始灌洗，灌洗使用慶大霉素生理鹽水為灌洗液，在出水管處連接負壓吸引器，在灌洗開始時使用較快的流速，可根據患者感染情況合理改變、組合抗生素。持續灌洗2～3周，待灌洗液培養顯示無菌予以拔出灌洗管。對照組采取傳統手術清創治療方式，術后不予灌洗，術后的護理及藥物治療與實驗組一致。

1.3觀察指標

觀察指標包括手術時間以及恢復時間，同時對患者行為期3個月的隨訪記錄其骨髓炎是否復發。

1.4統計學方法

使用SPSS 18.0 進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法完成，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術及康復情況的比較

實驗組的平均手術時間短于對照組，術后恢復時間長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組術后復發率的比較

對照組有3例復發骨髓炎，而實驗組無復發，兩組的復發率差異有統計學意義（χ2=2.01，P<0.05）。

3討論

手術治療創傷性骨髓炎的目的在于清除壞死骨以周圍的污染組織，并為創口提供一個帶有血運的恢復環境，對創傷性骨髓炎治療的重點在于應當對病灶處的骨組織進行徹底清創，而清創不徹底被證明是骨髓炎復發的重要原因之一[11]。但是清創后往往會在骨組織上殘留一個巨大的死腔，及影響術后的恢復，也有可能影響患者日后功能的恢復[12]。既往研究證明，應用局部肌瓣轉移或帶有或不帶有骨的皮瓣轉移是目前治療復發感染的最好方法，也是最常使用的方法[13]。

本研究結果顯示，應用腓腸神經皮瓣聯合灌洗的手術方式的手術操作更為便捷，手術時間短，創傷小，而患者術后恢復也較快，且由于可有效避免感染，患者術后復發的概率也顯著降低，整體安全性更突出。可能的原因是由于腓腸神經皮瓣其位置表淺，手術切取方便，手術時間短，對患者造成的二次傷害更小，因此患者術后恢復也快。此外，由于術中浸洗消毒較為徹底，在皮瓣轉移術后使用脛骨內置管持續灌洗以控制感染可以及時清除骨髓腔內壞死組織以及淤積的分泌物，而持續引流的方式有助于減少病原菌的繁殖以及毒素產量，特別是術后連續使用含有抗生素的灌洗液對骨腔進行灌洗，這種聯合治療模式有效的抑制了患處微生物的生長，大大減少了骨髓炎復發的機會。王浩等[14]以創傷后脛骨慢性骨髓炎患者為對象，對術后創面灌洗的作用進行了探究，研究證實，使用含有殺菌成分的灌洗液持續灌洗，可有效提升筋膜皮瓣手術后創面清潔效果，降低復發率，與本研究結論相一致。另外，覃松等[15]的研究結果表明，采用腓腸神經皮瓣聯合灌洗，所有患者在術后灌洗和換藥3周后，創面均良好愈合，證實了其術后感染風險小、更利于患者的術后恢復，因此對于患者來說是一種有利的治療方式，可作為本研究得出的患者術后恢復快的結論的有力支持。

綜上所述，使用腓腸神經皮瓣聯合灌洗Ⅰ期的治療模式，脛骨下創傷性骨髓炎患者的有著很好的治療效果，且由于使用持續的抗生素灌洗，造成這種治療方式術后的并發癥小、減小了骨髓炎復發的機會。

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（收稿日期：2018-01-26 本文編輯：崔建中）