早期腹膜透析在兒童重癥先天性心臟病術后的臨床應用

朱曉麗 王建明 姚俊平 溫林林 陶曙光 楊仕海 谷疆蓉 張雪杰

目前隨著心臟外科技術及體外循環技術進一步提高和改進，先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)患兒手術年齡越來越低，體質量越來越低，疾病類型越來越復雜。2004年1月以來，河北省兒童醫院心外科收治的開胸手術治療CHD患兒9 548例，體質量在10kg以下占43.1%，5 kg以下占17.1%，腹膜透析患兒71例，占0.7%。患兒術前心肺功能亦較差，重癥CHD的比例越來越高，手術風險及術后監護的難度隨之加大，術后需要腹膜透析的患兒也隨之增多。本研究擬回顧性分析河北省兒童醫院心外科，2004年1月至2017年6月，進行腹膜透析治療的重癥CHD患兒71例，通過回顧性研究了解早期腹膜透析在兒童重癥CHD術后的臨床應用價值。現報告如下。

資料與方法

1.臨床資料 71例重癥CHD患兒中，年齡3 d～11歲，中位體質量5.2個月；體質量2～8 kg，中位體質量5.5 kg。71例重癥CHD病例中，術前使用呼吸機輔助呼吸23例(32.4%)。排除標準：有明確手術禁忌證者除外。本研究經醫院倫理委員會審批，患兒家屬均簽署知情同意書。

兩組一般臨床資料對比，見表1。兩組病種分布，見表2。

表1 患兒一般資料

注：與傳統透析組相比，*P<0.05

表2 兩組患者病種(例)

2.分組標準 本研究采用回顧性研究的方式。所有患兒分階段對照研究。2004年至2010年，作為傳統透析組，腹透開始的時機較晚，適應證較嚴格；2011年至2017年，作為早期透析組，腹透開始的時機較早，適應證適當放寬。(1)傳統透析組：對術前、術中、術后出現下列情況之一者行腹膜透析：①連續4 h 以上少尿或無尿(每小時尿量<0.5 mL/ kg)；②體液潴留、組織水腫，經利尿劑和正性肌力藥物治療無緩解；③持續高血鉀(血鉀> 5.0 mmol / L)；④血肌酐值>200 μmol/L或超過基礎值50%以上；⑤由于腎功能不全而體液失衡，但又需要補充足夠的液量來供應必需的營養。

(2)早期透析組: 術前、術中、術后出現下列情況之一者盡早積極行腹膜透析：①術后心臟腫脹或雙肺腫脹明顯，延遲關胸；②術前患兒心肺功能較差，水腫明顯，有心包積液，胸腹水較多者；③體外循環術后復跳困難；④存在低心排表現；⑤患兒排除容量及心功能因素后尿量仍少于1mL·kg-1·h-1；⑥給予利尿劑后液體仍不能達到負平衡；⑦血鉀增高(血鉀> 5.0 mmol / L)；⑧乳酸持續性增高(每小時增高>0.75 mmol/ L)；⑨腎功能差，血肌酐進行性增高，血肌酐值>200 μmol/L或超過基礎值50%以上。對于以下2種情況，行預防性腹膜透析治療：①術后早期臨床尚未出現低心排表現，但存在高危因素的，如在強有力正性肌力藥物及利尿情況下，尿量仍欠滿意，雖>2 mL·kg-1·h-1，但入量大于出量；②內環境紊亂：血鉀偏高，或進行性升高，乳酸偏高，或進行性升高，代謝性酸中毒，血糖不易控制等情況。

3.手術方法 2004年至2013年，外科切口置腹透管：置入腹膜透析管可在手術室術畢后或ICU床邊進行，切口取反麥氐點或麥氏點。利多卡因局部麻醉后，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉直至腹膜，預先在腹膜上縫雙道荷包，然后在荷包中間切開進入腹膜腔，將預先準備好的硅膠引流管作為腹膜透析管，置入直腸膀胱陷凹(或子宮直腸陷凹)，預留的雙荷包打結，固定腹膜透析管，外接三通開關，分別連接腹膜透析管、腹膜透析液輸入管和腹膜透析液輸出管。2014年至2017年，使用導絲導入型腹腔引流導管套裝(鄭州迪奧醫學技術有限公司生產)。患兒取仰臥位，常規消毒、鋪巾，取左側麥氏點為穿刺點，進針約2 cm，有落空感后，拔出針芯，可見淡黃的液體流出，置入導絲，擴皮，沿導絲置入8Fr-30cm導絲導入型腹腔引流導管，深度10～15 cm，拔出導絲，縫合固定。接腹膜透析液，一腔進腹膜透析液(廣州百特醫療用品有限公司生產，乳酸鹽-G 4.25%，滲透壓為 485 mmoL/L)，另外一腔出腹膜透析液。根據患兒腹脹、腎功能、低心排及內環境等臨床情況，選擇腹透劑量及頻次，填寫腹透記錄單。選用2.50%或4.25% (水腫嚴重時)的腹膜透析液(百特公司)注入腹腔，10～30mL/kg，保留45 min，剩余時間開放引流，1～3 h為一個腹膜透析周期。

每個循環記錄腹膜透析入量、出量，計算腹膜透析超濾量，每4 h復查血氣分析，查看電解質、血糖及乳酸(Lac)值，每天5時和17時各查一次腎功能。監護室床旁超聲每天10時監測：心功能EF值、腎動脈血流速度、腎血流量。在彩色血流信號引導下，將脈沖多普勒取樣容積置于腎門主腎動脈，聲束與血流基本平行后取頻譜，測量收縮期最大峰值流速(Vmax)、舒張期最低流速(Vmin)，計算阻力指數(RI)[1]。患嬰(兒)尿量>1 mL·kg-1·h-1，血肌酐和尿素氮(BUN)恢復正常，血氣分析示電解質和Lac恢復到正常值后，可逐漸減少腹透次數，直至停止。

表5 早期透析組透析治療前后各項指標比較

注：*為腹膜透析48h的t值

4.觀察指標 ①兩組治療效果比較:呼吸機時間、ICU滯留時間、病死率。②早期透析組透析治療前后各項指標比較:血肌酐(μmol/L)、乳酸(mmol/L)、PH值、混合靜脈氧飽和度(%)、K+(mmol/L)、中心靜脈壓(cmH2O,1cmH2O=0.098kPa)、心臟指數(L·min-1·M-2)、腎動脈阻力指數(RI)、尿量(mL·kg-1·h-1)。③兩組并發癥發生率。

5.統計學方法 應用SPSS 21．0軟件進行統計。正態分布計量資料以均數±標準差表示，非正態分布資料采用中位數(M)及四分位數間距(P25，P75)表示，計量資料間兩組均數比較采用t檢驗及重復測量數據的方差分析。計數資料用百分數，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.本組71例中，治愈52例(73.2%)，術后腹膜透析治療2～10 d，住監護室治療時間4～29 d，尿量恢復正常1～8 d，血清肌酐、尿素氮恢復時間為術后3～10d，乳酸降至正常時間1～3d，其中1例因嚴重低心排量綜合征，復蘇困難予體外循環支持治療，術后恢復良好；19例死亡。2例合并腹膜炎，調整抗生素治療后治愈。52例患兒血肌酐及尿素氮呈下降趨勢，尿量較前增多，可濾出過多水分，維持內環境穩定。心、肺功能較前好轉，循環趨于穩定，病情較前明顯好轉。兩組治療效果比較，比較指標：呼吸機時間、ICU滯留時間、病死率，見表3～4。

2.早期透析組透析治療前后各項指標比較見表5。

3.兩組并發癥發生情況比較見表6。

表3 兩組的呼吸機時間及ICU滯留時間比較

表4 兩組的病死率比較

注：χ2值：25.672，P<0.001

表6 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

注：與傳統組相比，*P<0.01

討 論

急性腎衰竭是體外循環心血管手術后的常見并發癥，其發生率約l%～30%，腎衰后病死率將顯著增高[1-2]。至少50%的急性腎功能衰竭可直接歸因于腎臟缺血性損傷[3-4]。重癥CHD患兒術前可能伴重癥肺炎、心力衰竭、呼吸衰竭、肺動脈高壓、腎功能不全、消化道功能不全等；術中由于體外循環、低體溫、低灌注、手術時間長，更加重了各臟器功能衰竭；術后易出現心臟復跳困難，低心排綜合征、急性腎衰竭、毛細血管滲漏綜合征、水電解質紊亂、急性呼吸窘迫綜合征、全身水腫等并發癥。

隨著我科手術技術的提高，患兒年齡越來越小，體質量也越來越低，心臟畸形也越來越復雜，各臟器功能尚未完全成熟，病情變化迅速，術后的各種問題，需早預防、早發現、早處理[5]。監護過程中需反復評估，及時調整治療方案。

為什么早期透析組采用新透析指征? 如果再按早期的腹透標準，已經不能滿足實際臨床工作的需要，病情已無法逆轉。原來腹透手術適應證的要求循環穩定，感染不重，無重要臟器衰竭表現。循環不穩定、生命體征不能維持的患兒是手術禁忌證，部分重癥患兒不能等到手術時機，失去生命，術前病死率也較高。隨著認識的不斷提高，但凡患兒有一線希望，都會積極救治，手術適應證明顯放寬，循環不穩定，生命體征不能維持患兒不再是手術禁忌證，患兒病死率也較前明顯降低[6-9]。心臟術后腹膜透析時機選擇宜早不宜晚，血鉀上升，水負荷加重時即開始腹膜透析治療，此時不考慮血尿素氮、肌酐值水平是否達到透析指標。本組盡早進行腹膜透析患兒病死率較傳統透析組明顯降低，治療效果良好。

本文總結腹膜透析可能出現的并發癥及預防措施：①低蛋白血癥，應及時監測血清蛋白含量，必要時補充清蛋白，防治低蛋白血癥。②低鉀血癥，腹透前血鉀含量一般偏高，但是隨著腹透的進行，一定要及時復查血氣分析，適當補鉀，維持內環境穩定。③傷口或腹部感染，嚴格無菌操作，簡易腹膜透析較外科切口感染率低。外科切口的有2例合并腹膜炎患兒，通過調整抗生素，感染得到控制，最終治愈出院。發現腹透液性狀或顏色異常，及時行腹水培養，根據培養結果及藥敏試驗調整抗生素。病情允許時，應盡早停用腹膜透析。④引流不暢，在我科遇到的腹透并發癥中，引流不暢所占比率最大，直接影響到腹透的效果。若提示堵管，可能為大網膜堵塞側孔引起，一定要及時處理，給予生理鹽水沖管或重新置管。后期各種并發癥顯著減少，說明后期臨床經驗的增多，操作更嫻熟，對癥治療更積極。

本文的結果表明，在血肌酐、乳酸、PH值、混合靜脈氧飽和度、K+、中心靜脈壓、心臟指數、腎動脈阻力指數、尿量方面，早期透析組應用腹膜透析后各項指標均有明顯改善，病死率明顯降低，呼吸機輔助時間及ICU滯留時間明顯低于傳統透析組，并發癥無明顯差異。

綜上所述，腹透開始的時機應盡早，適應證可適當放寬，可提高患兒生存率，縮短呼吸機輔助呼吸時間及ICU滯留時間，有益于患兒及家屬。單單一個“早”字，就可以挽救更多危重患兒的生命，何樂而不為呢。我認為“早”字不僅應該刻在課桌上，更應該刻在我們的心里，應用到我們的臨床實際當中。希望我們的教訓更早的讓廣大同仁知道，不要再走我們的老路。