3D成形環置入對二尖瓣環直徑的影響

鄭 帥 焦玉清 孟 旭

二尖瓣修復由于保留了二尖瓣瓣下結構，從而保留了對左心室功能的機械支持，遠期療效明顯優于二尖瓣置換[1]。因此AHA/ACC指南建議對于嚴重原發性二尖瓣病變，如果瓣葉條件允許，應進行修復治療(推薦等級I，證據水平B)[2]。

二尖瓣修復是一項系統工程，包括對瓣葉、瓣環、瓣下結構的修復。Carpentier于1968年最早將成形環用于二尖瓣修復[3]，此后經過不斷改進，二尖瓣成形環在臨床應用越來越多，并取得了良好的臨床效果。目前成形環瓣環置入已成為二尖瓣修復的保留術式。

使用成形環的目的是縮小瓣環并限制瓣環擴張，增加瓣葉對合面積。此外，成形環的置入有助于降低瓣葉和縫線的張力，增加二尖瓣修復的耐久性。研究發現，未使用成形環是二尖瓣修復術后二尖瓣反流復發的危險因素[4-5]。進一步研究發現，成形環的移位和擴張是導致二尖瓣瓣環修復后二尖瓣反流復發的重要原因[6]。

目前尚沒有研究報道成形環置入后二尖瓣瓣環的擴張情況。本研究觀察了二尖瓣成形環置入后短期內二尖瓣環的變化趨勢。

資料與方法

1.一般資料 2014年10月至2014年11月連續23例患者在我科室進行瓣膜成形手術。其中男性16例，平均年齡(48.9±12.3)歲。退行性病變17例，風濕性病變5例，感染性病變1例。術前采用超聲心動評價瓣膜情況，23例患者的瓣膜病變情況詳見表1。所有患者手術均在全麻低溫體外循環下進行，手術情況見表1。MVP采用的手術技術包括后葉楔形切除、后葉折疊、人工腱索置入、腱索轉移、緣對緣技術、交界切開、瓣葉削薄及人工成形環置入等[7]。瓣葉及瓣下結構處理完畢后，開始置入瓣膜成形環。對于二尖瓣，先牽拉展開二尖瓣前葉，充分暴露左右纖維三角，將測環器凹口分別與左右纖維三角對齊，根據測環器大小選擇相應型號的二尖瓣成形環。對于三尖瓣，根據三尖瓣前、隔交界至隔、后交界的距離選擇三尖瓣成形環的大小。二尖瓣成形環使用的是Edwards Physio II成形環，型號30～34mm；三尖瓣成形環使用的是Edwards MC3成形環，型號30～34mm。術中采用左心室注水試驗和經食管超聲評估成形效果。

2.方法 分別在術前、術后1周、術后3個月采用經胸超聲心動評價瓣膜返流情況，測量二尖瓣環和三尖瓣環的前后徑和左右徑，觀察手術前后二尖瓣環及三尖瓣環內徑的變化。根據返流面積/左心房面積將二尖瓣返流分為輕度(<0.2)、中度(≥0.2，<0.4)、重度(≥0.4)。術前及術后超聲心動檢查均為同一超聲醫生完成。

3.統計學方法 統計分析采用SPSS 22.0軟件。計量資料以均數±標準差表示，兩組均數比較采用t檢驗。計數資料表示為百分數，計數資料組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

表1 患者術前及手術資料

注：LVEF：左心室射血分數，LVEDD：左心室舒張末內徑，LA：左心房前后徑

結 果

1.圍術期患者情況 23例患者均進行二尖瓣成形并置入二尖瓣成形環，13例三尖瓣關閉不全患者進行三尖瓣成形并置入三尖瓣成形環。所有患者手術順利，平均體外循環時間(112.6±30.2)min，主動脈阻斷時間(80.9±23.2)min。圍術期無患者死亡，無嚴重并發癥，術后呼吸機輔助時間(16.6±6.7)h，ICU停留時間(21.4±12)h，術后患者平均住院時間(7.8±1.9)d。

2.術后1周與術前超聲比較 與術前相比LVEF在術后1周時明顯降低(P=0.007)。術后1周LA(P<0.001)和LVEDD(P<0.001)較術前明顯縮小(表2)。與術前相比，術后1周二尖瓣前后徑(P<0.001)、左右徑(P<0.001)及三尖瓣左右徑(P<0.001)均較術前明顯縮小(表3)。術后1周除1例患者出現中度二尖瓣反流外，其余患者二尖瓣返流均為輕度及以下(表4)。

3.術后1周與術后3個月超聲比較 術后3個月LVEF比術后1周有明顯改善(P=0.042)。與術后1周相比，術后3個月左心房有顯著擴大(P=0.022)，但術后1周和術后3個月LVEDD差異無統計學意義(P=0.842，表2)。與術后1周相比，術后3個月二尖瓣前后徑有擴大趨勢，但差異無統計學意義(P=1.0)，二尖瓣左右徑明顯擴大(P=0.002)，三尖瓣左右徑有輕微擴大(P=0.041)。相對于術后1周，術后3個月二尖瓣前后徑、左右徑、三尖瓣左右徑擴大的比例分別為(11.7±6)%、(14.7±4)%、(12.6±3)%(表3)。術后3個月共有2例患者二尖瓣關閉不全中度，其余患者二尖瓣關閉不全輕度及以下(表4)。

表2 術前術后心功能及心臟內徑變化

注：與術前比較，aP<0.001；與術前比較，bP<0.01；與術前比較，cP<0.05；與術后1周比，dP<0.05

表3 術前術后二尖瓣、三尖瓣內徑的變化

注：與術前比較，aP<0.01；與術前比較，bP<0.05；與術后1周比，cP<0.05

4.術后3個月與術前超聲比較 術后3個月心功能有明顯改善，LVEF較術前明顯增加(P=0.033)。雖然與術后1周相比左心房及左心室內徑有所擴大，但術后3個月左心房內徑(P=0.011)和LVEDD(P=0.001)還是顯著小于術前(表2)。與術前相比，術后3個月二尖瓣前后徑(P=0.005)、左右徑(P=0.022)、三尖瓣左右徑均顯著縮小(P=0.043,表3)。

表4 術前術后二尖瓣返流程度變化

討 論

二尖瓣關閉不全是臨床常見的瓣膜疾病，現有研究證實二尖瓣修復比二尖瓣置換具有更多的優勢，包括降低血栓栓塞并發癥、改善遠期生存和降低心內膜炎風險[8-9]。二尖瓣修復的終極目標是保存或恢復瓣葉的活動度、維持瓣環的穩定、產生較大的瓣葉對合面積[10]。瓣環擴張在二尖瓣關閉不全發生發展過程中起到重要作用，因此成形環的使用是二尖瓣修復成功的關鍵。未使用成形環是二尖瓣修復術后二尖瓣反流復發的危險因素[4-5]。研究發現，成形環的移位和擴張是導致二尖瓣瓣環修復后二尖瓣反流復發的重要原因[8-9]。

從經典Carpentier成形環開始，人工成形環在形狀、材料及可塑性方面不斷改進，演變出多種成形環。為了更好地適應二尖瓣環的解剖和動力特點，新型成形環逐漸設計成非平面結構，最早用于二尖瓣成形的“鞍形”非平面成形環是Edwards公司的Physio環[11]。3D非平面環因在解剖上更符合二尖瓣生理性的“馬鞍形”結構，有助于恢復病變瓣環的“鞍形”狀態，降低二尖瓣裝置的應力，在臨床應用越來越多。目前臨床常用的3D二尖瓣成形環有Physio(edwards lifesciences, irvine, CA)、Physio II(edwards lifesciences, irvine, CA)、Profile 3D(medtronic inc, minneapolis, MN)成形環。本研究觀察了Physio II成形環置入后二尖瓣環內徑近期的變化趨勢。

成形環置入的目的之一是縮小瓣環并限制瓣環擴張，本組患者在二尖瓣成形環置入術后1周二尖瓣環內徑較術前明顯縮小。隨著二尖瓣返流的減少，心臟負荷的減輕，左心房和左心室也明顯縮小，心室重塑指標得到明顯改善，與既往研究結果類似[12]。

研究發現術后左心室整體或乳頭肌局部重塑是缺血性二尖瓣反流復發的重要原因[13-14]。與術后1周相比，本組患者術后3個月左心室重塑并不明顯，一方面隨訪時間尚短，另一方面本組患者為風濕性、退行性或感染性病變，無缺血性二尖瓣關閉不全。二尖瓣環較術后1周有擴大，但擴大比例<15%。傳統的觀點認為D形硬質二尖瓣成形環對瓣環固定確實，不會存在瓣環擴大。但本組置入的Edwards Physio II成形環為半硬質環，瓣環內徑可隨心動周期發生變化，既往的多個研究證實了這一點[15-16]。

受體外循環心肌缺血再灌注損傷的影響，術后早期左心室收縮功能降低，左心室射血分數較術前降低。術后3個月射血分數恢復正常，甚至超過術前水平。

本研究入選的患者數量較少，隨訪時間短，可能會對研究結果產生一定影響。今后還需要更多的人群、更長的隨訪時間觀察3D成形環置入后，二尖瓣環內徑的變化趨勢。此外，超聲心動檢查自身可能會存在一定誤差，不同測量者、不同測量時間測量的結果也可能會有差異，本研究術前術后超聲檢查由同一超聲醫生進行，以盡可能減少測量誤差。

綜上所述，人工二尖瓣成形環置入后二尖瓣環明顯縮小，隨時間延長，至術后3個月二尖瓣環有所擴大，但擴大的比例<15%。3D人工成形環對能夠較好地限制二尖瓣環的擴張。