冠狀動(dòng)脈橋血管遠(yuǎn)端支撐裝置在右冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變患者的應(yīng)用

李 波 王糧山 顧承雄 李海濤 楊俊峰 韋 華 李京倖 于 洋

目前大隱靜脈(saphenous vein graft， SVG)仍然是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG)最常用的橋血管。然而，大隱靜脈橋的中遠(yuǎn)期通暢性并不理想，2年通暢性約為75%，10年通暢性約為50%[1- 2]。研究表明，與左冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的橋血管相比，右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的橋血管通暢性較低。鑒于右冠狀動(dòng)脈狀動(dòng)脈與膈肌的解剖位置關(guān)系，心臟舒張時(shí)，膈肌有可能壓迫右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的橋血管，導(dǎo)致吻合口變形和血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而影響橋血管通暢性[3-6]。我們制作了冠狀動(dòng)脈橋血管遠(yuǎn)端支撐裝置(distal anastomosis support，DAS)，將它固定在吻合口旁邊，并發(fā)現(xiàn)DAS 能改善不停跳CABG(OPCABG)患者右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)靜脈橋的中期通暢性。

資料與方法

1. 研究對(duì)象 納入2013年5月至9月，在北京安貞醫(yī)院接受OPCABG手術(shù)的右冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變患者100例，根據(jù)手術(shù)方式分為單獨(dú)OPCABG組(n=50)和 OPCABG+DAS組(n=50)。右冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫的患者排除。根據(jù)SYNTAX評(píng)分，右冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變需滿(mǎn)足至少1個(gè)如下標(biāo)準(zhǔn)：近端狹窄50%～90%；完全閉塞；病變長(zhǎng)度> 20mm；嚴(yán)重迂曲；嚴(yán)重鈣化；血栓形成；彌漫性病變[7]。右冠狀動(dòng)脈病變程度是根據(jù)患者術(shù)前最后一次冠狀動(dòng)脈造影判定的。所有患者均接受了右冠狀動(dòng)脈的在再血管化。本研究通過(guò)了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查。所有患者在接受隨訪(fǎng)前均簽署了知情同意書(shū)。

2. 手術(shù)方法 常規(guī)獲取大隱靜脈和左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈作為橋血管。我們最常規(guī)的CABG模式是左乳內(nèi)動(dòng)脈至前降支，大隱靜脈序貫至其它靶血管。OPCABG的步驟已在之前的研究詳細(xì)介紹[8]。右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的吻合口一般選在后降支(posterior descending artery， PDA)上[9]。顧承雄醫(yī)師主刀所有手術(shù)，并決定是否運(yùn)用DAS。DAS的制作和固定方法如圖1所示。首先將滌綸片剪成2cm× 2cm大小，然后對(duì)折；剪取較滌綸片稍大的自體心包或大隱靜脈補(bǔ)片，包裹對(duì)折的滌綸片，用6-0 Prolene 線(xiàn)將三邊連續(xù)縫合即可。最后將兩個(gè)做好的DAS固定再吻合口兩旁(圖1)。

圖1 DAS的制作和固定方法

3. 隨訪(fǎng)及終點(diǎn)事件 從病案系統(tǒng)獲取患者的基線(xiàn)資料和手術(shù)資料。所有患者在2014年10月至2015年9月,回我院復(fù)查。96例接受了冠狀動(dòng)脈CTA檢查，剩下4例患者進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影。平均隨訪(fǎng)時(shí)間為(20.4±4.3)個(gè)月。主要終點(diǎn)事件為 SVG-PDA閉塞。冠狀動(dòng)脈CTA或造影橋血管無(wú)顯影視為閉塞。對(duì)于序貫橋，我們只研究移植到PDA的部分。次要終點(diǎn)事件包括中期死亡、心絞痛和復(fù)合主要心腦血管不良事件(major adverse cardiac or cerebrovascular events，MACCE)。MACCE 包括非致死性心肌梗死、腦血管事件、心力衰竭再入院和再次血運(yùn)重建。

4． 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究運(yùn)用Stata SE 12.0 和 SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較;分類(lèi)變量用頻數(shù)(比例)表示,用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。MACCE累計(jì)率用K-M 曲線(xiàn)進(jìn)行分析。將包括年齡、性別、BMI、糖尿病、高血壓、吸煙、近端狹窄> 75%、完全閉塞、嚴(yán)重迂曲、病變長(zhǎng)度> 20mm、嚴(yán)重鈣化、血栓形成、彌漫性病變、CABG+ DAS、吻合口數(shù)量及SVG-PDA搏動(dòng)指數(shù)等P<0.1 的變量, 納入多因素Logistic回歸分析,識(shí)別SVG-PDA閉塞的危險(xiǎn)因素。以P<0.05 被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 基線(xiàn)資料 患者的基本資料和手術(shù)資料如表1所示，兩組間基本特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。7例患者有左主干病變，其余93例患者有3支病變，所有患者均有右冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變。術(shù)中， 97例患者接受了至少1根序貫橋，85例患者移植到前降支的橋血管為乳內(nèi)動(dòng)脈。兩組間患者吻合口數(shù)量、SVG-PDA流量及血管搏動(dòng)指數(shù)無(wú)明顯差異。50%以上的患者術(shù)后接受了雙重抗血小板治療。兩組均無(wú)手術(shù)死亡。在單獨(dú)OPCABG組，3例患者因術(shù)后急性下壁心梗接受了急診二次手術(shù)，并接受了DAS術(shù)，最終被納入到OPCABG+DAS組。

2. 主要終點(diǎn)事件 術(shù)后平均隨訪(fǎng)時(shí)間為(20.4±4.3)個(gè)月。 單獨(dú)OPCABG組13例患者SVG-PDA閉塞，2年通暢率為74.0%；OPCABG+DAS組3例患者SVG-PDA閉塞2年通暢率為94.0%；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006， 表2)。單因素Logistic回歸發(fā)現(xiàn)女性、DAS、吸煙、近端狹窄>75%及PDA彌漫性病變,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素分析表明PDA彌漫性病變是SVG-PDA閉塞的危險(xiǎn)因素(OR=11.05, 95%CI:2.14～57.12,P=0.004)，而DAS(OR=0.04, 95%CI:0.003～0.350,P=0.004、近端狹窄>75%(OR=0.05, 95%CI:0.007～0.301,P=0.001)和男性(OR=0.05, 95%CI:0.007～0.301,P=0.001)是保護(hù)因素(表3)。

表1 基線(xiàn)資料和手術(shù)資料

3. 次要終點(diǎn)事件 次要終點(diǎn)事件的發(fā)生率如表2所示。中期隨訪(fǎng)兩組均無(wú)患者死亡。所有患者出院時(shí)，心絞痛均緩解。然而，術(shù)后2年，OPACBG組3例患者復(fù)發(fā)心絞痛，DAS組1例患者復(fù)發(fā)心絞痛，兩組中期心絞痛緩解率無(wú)明顯差異(80.0%vs. 92%，P=0.62)。在單獨(dú)OPCABG組，10例患者發(fā)生MACCE，其中4例非致死性心肌梗死，2例腦梗及2例再次血運(yùn)重建；在DAS組，4例患者發(fā)生MACCE，其中2例非致死性心肌梗死，1例再次血運(yùn)重建及1例心力衰竭再入院；兩組MACCE發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(92.0±3.8)%vs.( 82.0± 5.4)%，P=0.074]

表2 終點(diǎn)事件發(fā)生率 [n (%)]

表3 橋血管閉塞的多因素Logistic分析結(jié)果

討 論

橋血管閉塞仍然是CABG術(shù)后主要的并發(fā)癥之一，通常預(yù)后不良。以往的研究[10]表明：靜脈橋血管術(shù)后一年通暢率為80%～90%；第1年至第5年，每年有1%～2%的橋血管閉塞；第6年至第10年，每年有4%～5%的橋血管閉塞。因此，提高橋血管通暢率是改善CABG患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前關(guān)于提高靜脈橋血管通暢率的處理方式主要有保留靜脈周?chē)M織的不接觸技術(shù)及靜脈橋外支架技術(shù)[11-12]。同樣，本研究創(chuàng)新地制造了DAS，并用它來(lái)提高橋血管的通暢性。

本研究主要有三個(gè)發(fā)現(xiàn)：①OPCABG+DAS組SVG-PDA中期通暢率顯著優(yōu)于單獨(dú)OPCABG組。②兩組心絞痛緩解率及MACCE發(fā)生率無(wú)明顯差異。③彌漫性病變是橋血管閉塞的危險(xiǎn)因素，而男性、近端狹窄>75%及DAS是保護(hù)因素。

研究表明，在CABG術(shù)后2年內(nèi)橋血管閉塞主要由急性血栓和血管內(nèi)膜增生引起。與左冠狀動(dòng)系統(tǒng)的橋血管相比，右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的橋血管通暢性較低。鑒于右冠狀動(dòng)脈狀動(dòng)脈與膈肌的解剖位置關(guān)系，心臟舒張時(shí)，膈肌有可能壓迫右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的橋血管，導(dǎo)致吻合口變形和血流動(dòng)力學(xué)改變。根據(jù)流體力學(xué)，但血壓一定時(shí)，流量與橋血管的截面積成正比。因此，當(dāng)吻合口受壓變形時(shí)，流量減少，進(jìn)而影響橋血管通暢性。同時(shí)血管壁剪切力增加，可能會(huì)損傷內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)內(nèi)膜增生[13]。其次吻合口變形會(huì)增加血流阻力，形成湍流，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們推斷DAS能提高橋血管通暢性是因?yàn)槠淠軠p少吻合口受壓變形。

既往的研究顯示女性和吸煙是橋血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)因素[14-15]。在本研究，兩組女性的比例無(wú)明顯差異，分別為30%、32%；兩組吸煙比例亦無(wú)明顯差異，分別為52%、66%。我們也發(fā)現(xiàn)女性和吸煙是橋血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)因素。另外靶冠狀動(dòng)脈質(zhì)量亦與橋血管通暢性相關(guān)。Desai等[14]發(fā)現(xiàn)靶血管近端病變?cè)絿?yán)重，橋血管通暢率越高。Kinoshita等[5]發(fā)現(xiàn)靶血管近端狹窄50%～75%與橋血管閉塞相關(guān)。我們的研究表明靶血管近端狹窄>75%是橋血管閉塞的保護(hù)因素。目前隨著介入治療的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈彌漫性病變的CABG患者比例逐年增加，預(yù)后相對(duì)較差。本研究亦顯示彌漫性病變是橋血管的風(fēng)險(xiǎn)因素。

本研究存在一些局限性。①此研究是回顧性研究，納入患者例數(shù)較少，可能影響了結(jié)果的一般性。另外，DAS指證還在探索，其是否運(yùn)用由術(shù)者決定，因而可能存在潛在的選擇偏倚。② 90%的患者都是根據(jù)CTA來(lái)判斷橋血管的通暢性，可能影響了中期結(jié)果的準(zhǔn)確度。③本研究缺乏具體術(shù)后評(píng)價(jià)橋血管的血流動(dòng)力學(xué)的數(shù)據(jù)，DAS的機(jī)制仍不清楚，有待進(jìn)一步研究。④隨訪(fǎng)時(shí)間較短，還需進(jìn)一步探討DAS對(duì)橋血管通暢性的遠(yuǎn)期作用。

綜上所述，DAS能提高靜脈橋中期通暢率。對(duì)于右冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變的患者，CABG +DAS可能是一種新的治療選擇。