以單純升主動脈擴張為主要表現的大動脈炎病例報道并文獻復習

肖 瑤 楊京華 黃小勇 李 宇 郭 偉 孫 茜

多發性大動脈炎(takayasu’s arteritis，TA)是一種主要累及主動脈及其分支的慢性非特異性大-中血管炎性疾病。受累血管可出現狹窄、閉塞或擴張，從而引起相應臟器出現缺血的臨床癥狀。受累血管的狹窄閉塞是本病最主要的特點，血管擴張、動脈瘤的形成大多是受累部位狹窄閉塞后的繼發表現。單純以升主動脈擴張為首發表現，而無其他血管狹窄閉塞的TA病例臨床并不多見，容易誤診；而且主動脈瘤一旦形成，隨時有動脈瘤破裂危及生命的可能。本文通過報道我院1例以單純升主動脈擴張為首發表現的TA的診治過程，并對國內外此類病例及近年來TA的早期檢測技術進行文獻復習，旨在提高臨床對大動脈炎的早期診斷意識，積累更多的臨床診治經驗。

資料與方法

1.一般資料 患者女性，24歲，4個月前無明顯誘因開始間斷發熱，午后明顯，最高38.2℃，可自行降至正常。2個月前開始出現咳嗽咯痰，為白粘痰，偶有痰中帶血絲，無胸悶憋氣，無雙下肢浮腫。就診于當地醫院，予莫西沙星靜脈輸液2d后序貫口服6天，發熱及咳嗽咳痰癥狀較前無明顯變化。1個月前開始出現持續性胸背痛，與體位、活動均無關，胸部CT平掃示：升主動脈增寬，右肺上葉后段、右肺下葉背段見斑片狀、結節狀密度增高影。為求進一步診治收入我科。患者自發病以來，無皮疹、無頭痛關節痛、無口干眼干、無口腔及外陰反復潰瘍，二便正常，體質量減輕1kg?；颊呒韧w健，無吸煙及被動吸煙史，未婚未育，無家族遺傳病史。體格檢查:體溫:37.4℃，脈搏80次/min，呼吸22次/min，血壓94/59mmHg(雙側血壓對稱,1mmHg=0.133kPa)，余查體未見明顯異常?；灆z查，血常規： WBC 8.70x1012/L，NE77.4%，HGB 95g /L，PLT 343x109/L；C反應蛋白(CRP)53mg/L；紅細胞沉降率(ESR)104mm/第1h末；生化、凝血、甲功、血氣分析及腫瘤標記檢查均正常；感染及病原體相關檢查、風濕免疫各項檢查均陰性。氣管鏡下肺泡灌洗及支氣管粘膜刷片病原學檢查未見異常。超聲心動圖：升主動脈內徑40mm(女性正常28～32mm)，主動脈竇部31mm，主動脈弓部內徑23mm，胸降主動脈內徑15mm，腹主動脈內徑15mm，提示升主動脈增寬，三尖瓣輕度返流，TI法估測SPAP22mmHg，微量心包積液。胸主動脈磁共振血管增強成像(MRA)：主動脈升弓降部管壁尚規則，管腔未見明顯狹窄或擴張表現，未見明顯內膜片及雙腔結構，升主動脈管徑約43mm，降主動脈管徑約20mm，降主動脈近段管壁T2WI均勻增高，并可見強化，頭臂血管：右側無名動脈、左側頸總動脈、左側鎖骨下動脈近段T2WI均勻增高，并可見強化，管腔未見明顯狹窄或擴張表現。影像診斷：升主動脈增寬，降主動脈近段、右側無名動脈、左側頸總動脈、左側鎖骨下動脈近段管壁增厚水腫，考慮炎性改變可能。胸主動脈CT三維成像(CTA)：主動脈升弓降部管壁尚規則，管腔未見明顯狹窄或擴張表現，未見明顯內膜片及雙腔結構，升主動脈管徑約39.0mm，降主動脈管徑約15.5mm，頭臂血管：右側無名動脈、左側頸總動脈、左側鎖骨下動脈管壁增厚，管腔未見明顯狹窄或擴張表現(圖1～4)。冠狀動脈CTA：未見明顯異常。肺動脈CTA：未見明顯異常。腹主動脈MRA：未見明顯異常。動脈血管彩色多普勒超聲檢查：雙上肢動脈、雙髂動脈及雙下肢動脈未及明顯狹窄。結合上述臨床資料考慮“多發性大動脈炎”轉入風濕免疫科給予醋酸潑尼松 45mg,1次/d，嗎替麥考酚酯 0.5g2次/d口服激素免疫抑制劑治療，體溫恢復正常，胸背部疼痛癥狀緩解，ESR、CRP降至正常范圍，復查胸部CT：肺內病灶明顯吸收出院。院外繼續口服激素遵醫囑隔2周遞減5mg。3個月后電話隨診，病情穩定，當地醫院復查超聲心動圖，主動脈內徑較前未見明顯變化。

2.文獻復習 在萬方、維普、中國知網等數據庫以“多發性大動脈炎”和“升主動脈擴張”等為檢索詞對1997年5月至2017年5月的文獻進行檢索，有關以升主動脈擴張為首發表現的TA文獻0篇。以“Takayasu arteritis”和“Ascending aorta dilatation”為檢索詞在PubMed數據庫進行文獻檢索，檢索時間為1997年5月至2017年5月。

圖1 胸主動脈MRA示升主動脈增寬，降主動脈近段管壁水腫

圖2 胸主動脈MRA示頭臂血管右側無名動脈、左側頸總動脈、左側鎖骨下動脈近段管壁增厚；圖3 主動脈CTA示頭臂血管管壁增厚，未見明顯狹窄或擴張表現；圖4 主動脈CTA示升主動脈擴張，降主動脈管壁增 厚，肺動脈未見明顯狹窄或擴張表現

研究性別年齡/歲臨床表現實驗室檢查影像學資料及病理治療與轉歸Matsumura 等[1],1991年女15未提供未提供主動脈竇和升主動脈瘤樣擴張,合并主動脈瓣關閉不全,導致心臟衰竭, 主動脈分支動脈未見狹窄。病理示TA升主動脈及主動脈瓣置換術Uthman 等[2],1999年女28發熱39°CESR150mm/h,HGB 8.9g/L升主動脈瘤樣擴張,左右頸總動脈近端管壁局部增厚導致多發性狹窄,主動脈及其分支的其余部分為正常強的松50mg/d,氨甲喋呤7.5mg/周,6個月后ESR24mm/hRobinson 等[3],2005年男43胸背疼痛未提供巨大主動脈瘤涉及升、橫、降胸主動脈,主動脈瓣功能正常。病理示TA緊急全主動脈置換,術后3個月ESR68 mm/h, 6個月隨訪沒有復發Bracaglia等[4],2009年女16背痛發熱CRP、ESR、補體反復升高,貧血全主動脈及弓部主要分支管壁增厚,MRA示胸腹主動脈明顯擴張,合并主動脈瓣關閉不全口服強的松2mg/kg及甲氨喋呤15mg/m2,疾病控制,3個月后復發,炎性反應物明顯增加,應用英夫利昔單抗,持續緩解Bolin 等[5],2011年女10未提供CRP3.2mg/dL,ESR60 mm/h升主動脈重度擴張。主動脈瓣返流,弓及頭臂血管和腹主動脈正常,左冠狀動脈主干開口周圍內膜增厚,病理示TA行改良的Bentall手術,激素6次沖擊治療后,強的松甲氨喋呤維持,華法令阿司匹林抗凝,術后10個月隨診無癥狀

結 果

檢索時間為1997年5月至2017年5月，共檢索到5篇國外相關文獻，對文獻報道的5例患者的臨床癥狀體征、實驗室檢查、影像學資料以及治療與轉歸進行歸納和總結，結果見表1[1-5]。

討 論

TA是一種病因未明、發生于主動脈及其主要分支的慢性進行性和非特異性炎性疾病，常引起不同部位的動脈狹窄或閉塞，炎癥亦可破壞動脈壁的中層，導致動脈擴張或升主動脈瘤和主動脈瓣關閉不全等。本病在亞洲地區報道較多，多見于年青女性。該病病因尚不明確，目前一般認為是感染(如鏈球菌、結核菌、病毒或立克次體等)引起動脈血管壁上的變態反應所致[6]。

TA常表現為多支血管不同程度的受累，以狹窄-阻塞型多見，混合型次之，擴張型很少見。有研究表明[7]TA患者中97%的病變表現為動脈狹窄，3%的病變表現為動脈瘤，8%的患者既有動脈狹窄也有動脈瘤。TA動脈管腔擴張和動脈瘤表現，多為病變阻塞后的輕度擴張和局部小囊狀膨凸；或繼發于TA狹窄閉塞后的并發癥高血壓及動脈粥樣硬化；少數可見原發病變血管明顯擴張、動脈瘤形成，有時呈串珠樣表現。我們報告的這例患者，以升主動脈擴張為TA首發表現，且不伴有其他主動脈分支的狹窄閉塞，文獻檢索近年來國內外類似病例報道僅有5例，臨床少見。

TA是一種以大中動脈管壁中膜損害為主的非特異性全層動脈炎[8]。早期，中膜基質黏液性變，膠原纖維腫脹、變性及纖維素性壞死；進而彈力纖維和平滑肌細胞變性、腫脹和壞死，在此基礎上出現炎性細胞浸潤和肉芽組織增生。晚期主要為動脈全層彌漫性或不規則增厚和纖維化。增厚的內膜向腔內膨凸引起動脈狹窄和阻塞，有時可繼發血栓。動脈外膜多為廣泛纖維化、粘連。如在病變早期，特別是升主動脈，在血流壓力沖擊下，中膜平滑肌和彈力纖維組織破壞嚴重，動脈壁變薄，管腔擴張，向外膨凸，部分病例可形成梭形和/或囊狀動脈瘤[9]，這可能是病變只表現為動脈瘤的病理機制。

大動脈炎發病大多較緩慢，受累血管的部位、程度和范圍不同，癥狀輕重不一，主要有全身癥狀和局部癥狀兩方面。少數患者早期可有全身不適，易疲勞、發熱、食欲不振、惡心、出汗、體重下降和月經不調等癥狀，以后逐漸減輕或消退。局部癥狀和體征主要表現為受累血管區域疼痛，出現血管功能異常的癥狀和體征。我們報告和檢索的這組以升主動脈擴張為首發表現的TA患者，多伴有發熱、乏力、納差等全身不適主訴，主動脈炎性改變至擴張，可使患者感胸背部撕裂樣疼痛，如病變累及主動脈根部，造成相對主動脈瓣關閉不全，主動脈瓣聽診區可聞及舒張期哈氣樣雜音，并且還可合并左心功能不全的臨床表現，如活動后氣短，夜間不能平臥等癥狀。Robinson等[3]報告的1例患者，發現主動脈擴張1月內進展至全胸主動脈的巨大動脈瘤危及生命，緊急行主動脈置換手術，說明以升主動脈擴張為首發表現的TA患者，雖病變相對處于早期，但有的病變進展迅速，動脈瘤進行性增大，隨時有破裂危及生命的風險。

TA缺乏特異性血清標志物檢查，雖然有研究認為腫瘤壞死因子、白細胞介素-6、RANTES 等生物學指標可能反映TA病變活動更敏感[10]，但目前臨床上還是以ESR、CRP作為判定TA活動性的重要指標。風濕免疫相關血清學檢查的陰性結果可有助于除外其他系統性血管炎引起的主動脈瘤樣擴張。我們報告和檢索的這組以升主動脈擴張為首發表現的TA患者，多伴有ESR、CRP的升高，說明TA病變處于活動期，需要臨床盡快在此期明確診斷，加以針對性用藥，可以延緩或遏制住病情進展。

影像學檢查可以明確主動脈受累病變的形態、范圍、程度以及是否合并主動脈瓣關閉不全，是主動脈疾病解剖及功能診斷的必要條件。除“金指標”血管造影外，近年來，新的檢查手段包括CTA、MRA、彩色多普勒超聲和正電子發射計算機斷層/計算機斷層掃描(PET/CT)，對于主動脈疾病的診斷具有較高的敏感性和特異性[11]。CTA是一種非損傷性血管成像技術，既顯示病變血管的狹窄長度及狹窄的程度、血管閉塞、擴張以及側支血管形成情況，又可清楚顯示受累動脈管壁的改變。管壁變化的觀察對大動脈炎是否為活動期病變等有重要價值，病變早期以血管壁的炎性水腫為主，而管腔狹窄不明顯，此時管壁的增厚是診斷大動脈炎的一個重要征象。MRA通過全身血管成像，可以全面評估病變范圍和程度，結合增強可以直觀、定量評價管壁、管腔和增厚管壁有無強化。一般來講，病變處于活動期的血管壁MR表現以出現多環狀增厚、內壁明顯強化，外周模糊不清為特征；而管壁均勻一致的環形增厚、強化不明顯，外周清晰則提示病變處于非活動期[12-13]。另外。血管彩色多普勒超聲能早期發現血管壁增厚和管腔內血栓，尤其對于頸動脈、股動脈等表淺動脈的管壁炎癥水腫、管腔狹窄閉塞等具有較高的敏感性和特異性，并且有安全、廉價、無創、可重復等諸多優勢，其重要性與CTA、MRA相近。PET/CT近年來得到提倡與推廣，它不僅能早期發現血管壁的炎癥活動、評估TA患者血管炎癥范圍，還可以反映血管炎癥的嚴重程度[14]。本文報道的這例以升主動脈擴張為首發表現的患者，未合并其他主動脈及其主要分支的狹窄閉塞，屬非典型病例，但經仔細分析主動脈CTA及MRA的影像學資料后發現，病變除擴張的升主動脈外，還合并頭臂血管和降主動脈管壁的增厚，從而確立TA的診斷。由于TA早期缺乏特異性的臨床癥狀和實驗室指標，早期管壁的炎癥水腫、增厚是管腔狹窄前做出診斷的最重要依據，對于不典型病例應著重觀察，以免漏診。此類病患若在血管病變未進入纖維化前就得到及早診斷及有效的治療可使主動脈管壁增厚回縮，管壁可逐漸變薄，血管周圍炎癥逐漸吸收，甚至可完全恢復到正常[15]。

TA的治療分為藥物治療和手術治療，常用的抗炎藥物有糖皮質激素和免疫抑制劑。TA如在活動期，必須炎癥控制2個月以上方可考慮手術治療[16]。而以單純升主動脈擴張為首發表現的TA，多處于疾病早期，病變活動，一旦動脈瘤形成，隨時有破裂引起致命性后果的可能，此類患者大多未經規范治療，手術治療有其特殊性。如升主動脈擴張直徑<5cm，可先規范激素免疫抑制治療，定期隨訪炎性指標及血管病變情況；當升主動脈擴張直徑≥5cm時，即有主動脈瘤外科手術指征。如若累及主動脈瓣，由于TA術后極易發生瓣周漏，主動脈根部置換術的療效明顯優于單純主動脈瓣置換術[17]。如遇需急診手術而未規范治療的病例，術后可酌情大劑量甲基潑尼松龍靜脈沖擊治療[5]。術后長期應用類固醇激素是提高療效的關鍵因素。

單純以升主動脈擴張為首發表現，而無其他血管狹窄閉塞的TA病例臨床少見，報道不多，疾病多處于早期，且伴有炎性活動；擴張病變一旦形成主動脈瘤，隨時有瘤體破裂危及生命的可能，預后極差。因此早期診斷，及時治療，規范隨診是改善預后的關鍵。