紅細胞分布寬度變化與缺血性心臟病導致急性左心室收縮功能不全的相關性研究

張 倩 師樹田 孫曉東 魏璐佳 曹曉菁 葉 明 王 旭 祖曉麟 艾 輝 聶紹平

缺血性心臟病是冠狀動脈血流與心肌需求不平衡而導致的心肌缺血性損傷為主要特征的心臟病，是誘發心力衰竭(heart failure,HF)的主要原因之一[1]。隨著人口老齡化以及缺血性心臟病治療效果的改善，使得患者的生存時間延長，發生心力衰竭的機會增加。有報道稱心力衰竭患者的5年全因病死率>40%，此數據完勝很多種癌癥[2]。而且即便是在藥物治療的情況下，仍然有約25%的患者存在中到重度心力衰竭的癥狀[3]。所以心內科醫師需要一個簡單，易行的臨床指標對HF患者的病情及預后做出判斷。

紅細胞分布寬度(red cell distribution width, RDW)是紅細胞體積異質性的參數，用紅細胞體積分布寬度變異系數(coefficient of variation of red cell distribution width,RDW-CV)，或者用紅細胞分布寬度標準差(red cell distribution width standard deviation,RDW-SD)來表示[4]。紅細胞生成的減少或者破壞的增加都會使其增大[5]。目前現代化的全自動血細胞計數儀能在幾十秒鐘內對10萬個紅細胞進行體積的測量，迅速得出RDW結果。

近些年來，人們發現紅細胞分布寬度的增加直接與急慢性心力衰竭的嚴重程度相關，并進一步提出RDW是預測冠心病合并急慢性心力衰竭患者病死率的危險因素[6-11]。還有一些人認為RDW也可以預測由于心力衰竭癥狀加重導致的再住院率增加[7,10]。

但目前我國對此指標與心力衰竭關系的臨床研究較少，我們開展此項研究，為RDW在缺血性心肌病合并急性左心室收縮功能不全中的應用提供理論支持。

資料與方法

1.一般資料 連續入選2016年1月至2016年6月，在我院急診住院的缺血性心臟病導致急性左心室收縮功能不全的患者657例。平均年齡(74.5±12.7)歲，男性475例，女性182例。缺血性心臟病以歐洲心臟病協會2013年的診斷標準為參照[1]。

(1)入選標準：①有心力衰竭的癥狀和體征;②有缺血性心臟病的病史，或者客觀檢查有缺血性心臟病的證據;③超聲心動圖提示，左心室射血分數(LVEF)≤45%。

(2) 排除標準：①血液性疾病患者;②急性心肌梗死患者;③伴有肥厚性心肌病，心包炎，嚴重瓣膜病的患者;④嚴重肝、腎功能不全。肌酐清除率<30mL/min的患者。谷丙轉氨酶升高3倍以上的患者;⑤腫瘤患者;⑥3個月內嚴重外傷，手術的患者;⑦急性感染的患者;⑧甲狀腺功能異常者。

2.研究方法 入選患者記錄年齡，性別，吸煙史，高血壓史，糖尿病史，高脂血癥史，冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass graft,CABG)史，經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)史等，入院即刻檢查血壓，心率。入院72h內檢測HGB，RDW，超聲心動圖。

目前RDW的正常值為一定區間，一般以區間的中位數分為升高和降低。所以首先按RDW 的大小進行分組，比較兩組的EF和病死率。 如果兩組的EF差異有統計學意義，再將所有患者按EF值進行重新分組，以期尋找危險因素。

由于在前期計算的基礎上發現以EF 35% 進行分組，兩組的RDW差異有統計學意義。并且35%可以大致區分心力衰竭的嚴重程度，故得到結果1后，將所有病例進行重新分組。

3.統計方法 采用SPSS19.0軟件包進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料采用例數(率)表示，應用χ2檢驗。將P<0.1的自變量代入回歸模型,采用Logistics多因素分析缺血性心臟病導致急性左心室收縮功能不全的危險因素。應用受試者工作曲線(ROC)用于判斷RDW預測急性左心室收縮功能不全的敏感性和特異性。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1．將所有患者按RDW大小分為RDW>14.5組(n=168)和RDW≤14.5組(n=489)，兩組進行比較。RDW>14.5組的病死率明顯升高，左心室射血分數明顯減低(P<0.05，表1)。

2.重新將所有患者分為EF≤35%組(n=333)和EF>35%組(n=324)，兩組進行比較，發現年齡，高血壓病史比例，PCI史比例，腦血管病史比例，RDW值，血肌酐值，EF≤35%組明顯高于EF>35%組(P<0.05)。血紅蛋白水平EF≤35%組低于EF>35%組(P<0.05)。

表1 兩組患者病死率和左心室射血分數比較

表2 兩組心力衰竭患者的基線資料比較

3.將表2進行多因素Logistic回歸分析后發現: 年齡，RDW，HGB，高血壓史，是預測嚴重心力衰竭(EF≤35%)的危險因素。

表3 嚴重心力衰竭患者多因素Logistic回歸分析結果

4. RDW診斷缺血性心臟病導致嚴重急性左心室收縮功能不全的界值是13.8%，其準確性是67.3%,95%CI：62.2～72.3。敏感性是57.2%，特異性是69.5%，見圖1。

圖1 RDW診斷缺血性心臟病ROC曲線圖

討 論

RDW反映紅細胞體積的離散程度，臨床中最常見的是維生素B12，葉酸和鐵缺乏時RDW增加[12]。RDW也與其他血液疾病，肝臟疾病，腫瘤，營養不良等密切相關。

本研究結果認為紅細胞分布寬度與缺血性心臟病導致急性左心室收縮功能不全的嚴重程度相關。這與國內外的很多研究結果是相一致的。早在2007年，Felker等就公布了著名的CHARM研究。此研究納入了2 600多例患者，隨著心功能分級(NYHA)的增加，RDW隨之增加。發現RDW是慢性心力衰竭患者發病率和病死率的預測因子。RDW與患者遠期病死率的緊密聯系甚至超過了LVEF[6]。

此后RDW與急慢性心力衰竭相關性的研究不斷涌現，Van等研究了205例急性心力衰竭患者的臨床資料，發現RDW指標在這部分患者是明顯升高的，而且是急性心力衰竭患者1年病死率的預測因子(HR=1.03 95%CI：1.00～1.06P=0.04)[9]。Makhoul等研究認為，在急性失代償性心力衰竭患者中，高RDW組患者比低RDW組患者左心室射血分數明顯減低，1年死亡率和再住院率均明顯升高[13]。RDW與急慢性心力衰竭的嚴重性，以及與短期和長期死亡率相關已經得到很多證實[8,14-15]。

但是以上心力衰竭研究大都入選患者的左心室射血分數在30%～40%，嚴重心力衰竭(EF<30%)患者的研究較少。本研究納入了EF<30%的患者，并且結果認為RDW是預測嚴重急性左心室收縮功能不全(EF≤35%)的危險因素。這在已經發布的RDW與超聲指標的研究中有類似結論。OH等對100例急性心力衰竭患者RDW與超聲心動圖指標進行研究發現，RDW高值組(RDW>14.5%)與RDW低值組(RDW<13.2%)比較，二尖瓣早期峰值流速/二尖瓣舒張早期峰值流速(E/E’)差異明顯。表明RDW可以評估急性左心力衰竭患者的左心室充盈壓[16]。Mawlana等[17]也有相似研究結論。

但心力衰竭患者RDW增高的機制是什么呢？現在并不完全清楚。一般認為，①心力衰竭癥狀出現時，組織的缺氧和臟器的淤血導致炎癥因子明顯增高，炎癥因子會使紅細胞膜發生變形，促進紅細胞的凋亡[18]。②炎癥因子影響骨髓內造血細胞的功能，也會抑制腎臟促紅細胞生成素(EPO)的分泌。③促使巨噬細胞對紅細胞的吞噬，導致外周血幼稚紅細胞的增多[19]。④炎癥過程導致血液中鐵蛋白功能下降，總鐵結合力下降。利用鐵的能力下降[20]。

在這一點上，很多人認為RDW是反映機體炎癥情況的指標。比如美國第三次健康調查的數據分析顯示，RDW的升高與白細胞、C反應蛋白以及纖維蛋白原有緊密聯系[21]。Lippi等對數千例門診患者的血常規指標進行分析后發現，在清除混雜因素后，RDW與高敏C反應蛋白，紅細胞沉降率有正相關性。作為心血管疾病中重要炎癥因子的IL-6，腫瘤壞死因子(TNF)，也證明與RDW有正相關性[18,20]，總之，目前研究大多認為炎癥因子可能通過影響紅細胞的生成，發育，壽命而影響RDW的變化。RDW也是預測炎癥的可靠指標。

RDW檢測成本低廉，容易取得。RDW值越高，心力衰竭患者的病情越重，遠期預后越差。RDW可以協助對心力衰竭患者進行危險分層，有利于醫師的早期干預，降低患者病死率。但不足之處是如同很多炎癥指標一樣，RDW值的變化是由多種因素引起的，不能作為心力衰竭患者的特異性指標[22]。本研究樣本例數較少，隨訪時間短，需要進一步擴大樣本量，以求為臨床工作提供可靠依據。