遼寧省城鄉醫院內窺鏡配置現狀調查分析*

李 爽 張 蕊 李 琦 禮彥俠 潘國偉 劉 莉*

隨著內窺鏡技術的不斷發展和成熟，其在醫院日常診斷治療中的作用越來越重要[1]。作為新興的尖端醫療設備，外國制造商從事利潤較高的高附加值產品的生產，而本土企業從事的是低附加值產品的生產。

近年來，本土企業致力于技術革新，加大對高端產品的研發力度，并初步取得了一些效果。但是對于遼寧省城鄉各級醫院國產與進口品牌內窺鏡的配置水平、結構、價格等狀況仍缺少科學、具體和全面的評估。為此，遼寧省疾病預防控制中心于2014年對遼寧省醫療器械設備1997-2014年內窺鏡的配置現狀及需求進行調查，開展了“國產創新醫療器械應用示范工程”，對遼寧省醫療器械設備需求進行客觀的描述和分析評價。本研究旨在描述遼寧省城鄉各級醫院內窺鏡1997-2014年的配置情況，為國產內窺鏡的發展提供數據指向。

1 醫院內窺鏡配置調查

1.1 調查對象

隸屬于遼寧省5市20縣和兩個醫院聯盟的醫療機構和3個級別的124家醫療機構參與調查，包括市區所轄的全部三級醫療機構(37家)、二級醫療機構(62家)和一級及以下醫療機構(25家)，縣所轄區內的縣中心醫院、縣中醫院、縣婦嬰醫院以及鄉鎮衛生院(65家)中，配置有內窺鏡設備的醫院均參與調查。

1.2 調查方法及內容

調查方法包括現場調研和發放自編調查表，對參與調查的醫療機構的情況、內窺鏡的配置數量、進口與國產內窺鏡的使用情況及購置價格等數據進行收集，并建立數據庫。調查表由各醫療機構設備科科長負責填寫[2]。

(1)基本情況。醫療機構名稱、級別、地區及人力資源情況，醫院診療量、醫院收支情況等。

(2)設備情況。現有設備的分類、名稱、生產廠家、購置時間及購置單價等。

(3)內窺鏡分類。此次調查的內窺鏡指醫院中保持可使用狀態的內窺鏡設備，根據國家藥監局印發的醫療器械分類目錄將內窺鏡分為胃鏡、腹腔內鏡、腸鏡、耳鼻喉內窺鏡及膀胱鏡等類別[3-4]。

1.3 質量控制

為保證調查表的填寫質量，此次調查采取二級培訓的調查方式：①第一次審核在縣市一級由負責人進行，對信息填寫不完整的醫療機構進行補填；②第二次審核由省項目工作組進行，將信息填寫不完整的調查問卷反饋給各市縣的相關負責人，由其補全后再重新上報。

1.4 統計學方法

調查表在通過二級審核后，采用EPIDATA3.0建立數據庫，采用軟件對數據進行一般描述性分析，采用卡方檢驗、非參數檢驗進行統計學檢驗，兩兩比較采用Bonferroni法校正，以P＜0.05為差異有統計學意義[5]。

2 醫院內窺鏡配置調查結果

2.1 城鄉及不同級別醫院內窺鏡配置情況及特征

(1)醫院內窺鏡配置基本情況。此次共調查的124家城鄉及不同級別醫院內窺鏡配置特征中城市醫院59家，農村醫院65家，三級醫院37家、二級醫院62家、一級及以下醫院25家。調查共收集到1109份內窺鏡數據，納入本研究分析共985件(占88.63%)，見表1。

表1 城鄉及不同級別醫院內窺鏡配置基本情況

(2)醫院內窺鏡配置特征。遼寧省醫院內窺鏡配置平均水平為7.94臺/院，城市醫院平均12.22臺/院，高于農村4.06臺/院。一級、二級及三級醫院配置平均水平分別為1.32臺/院、4.37臺/院和18.41臺/院。不同類型內窺鏡中，城市配置順序為胃鏡(占22.61%)，腹腔內鏡(占14.98%)，耳鼻喉內窺鏡(占13.87%)，腸鏡(占12.76%)；農村配置順序為胃鏡(占27.65%)，腸鏡(占15.91%)，腹腔內鏡(占14.77%)，耳鼻喉內窺鏡(占14.39%)。

按醫院級別進行統計，參與調查的一級醫院院均配置1.32臺內窺鏡；二級醫院院均配置4.37臺；三級醫院院均配置18.41臺。按時間分析，遼寧省內窺鏡每年的購置數量從1997年前的0.17臺/院，增加到2014年2.49臺/院，其中一級醫院從1997年前的0.00臺/院，增加至2014年0.28臺/院，二級醫院從0.06臺/院，增至1.10臺/院，三級醫院從0.46臺/院，增至6.32臺/院。

從地域的角度分析，農村醫院院均內窺鏡購置數量從1997年前0.05臺/院，增至2014年的1.35臺/院，城市醫院內窺鏡院均購置數量從1997年前0.31臺/院，增至2014年的3.75臺/院，見表2。

2.2 城鄉各級醫院內窺鏡購置費用分析

遼寧省內窺鏡平均購置費用從1997年前的15.28萬元/臺，增加至2014年的58.91萬元/臺。

按照醫院級別進行分析，三級醫院院均內窺鏡購置費用從1997年逐步增加，至2014年為369.60萬元/院。二級醫院內窺鏡購置費用從1997年后逐步增加至2014年68.60萬元/院。一級醫院購置費用1997年前為0萬元/院，隨后于2005年增長至第一個高峰5.74萬元/院，2008年跌至1.80萬元/院，2014年為10.94萬元/院。三級醫院院均購置費用為一級醫院的17.15倍，為二級醫院的4.66倍。

表2 城鄉及不同級別醫院內窺鏡配置特征分析[件(%)]

按照醫院地區進行分析，城市醫院院均內窺鏡購置費用從1997年前5.07萬元/院，提高至2014年224.04萬元/院。農村醫院內窺鏡購置費用從1997年前的0.34萬元/院，增加至2014年76.67萬元/院，城市醫院院均購置費用為農村醫院的3.21倍，見表3。

表3 城鄉各級醫院內窺鏡購置費用表[萬元/院]

2.3 進口與國產內窺鏡購置價格變化分析

遼寧省納入統計醫院自1997年前起至2014年內窺鏡購置花費總計39339.17萬元，其中購置國產內窺鏡費用為2486.63萬元，購置進口內窺鏡費用為34198.6萬元，平均國產內窺鏡單價13.66萬元，進口內窺鏡49.85萬元，總體進口與國產內窺鏡單價均值比為3.65。

按照醫院級別進行分析，一級醫院共購買國產內窺鏡5件，平均每件3.35萬元，購買進口內窺鏡24件，平均每件45.42萬元；二級醫院共購買國產內窺鏡40件，平均每件9.89萬元，購買進口內窺鏡189件，平均每件50.26萬元；三級醫院共購買國產內窺鏡137件，平均每件15.14萬元，購買進口內窺鏡473件，平均每件49.91萬元。一級、二級和三級醫院的進口國產均價比分別為13.57、5.08和3.30。

按照醫院所在地區進行分析，農村醫院購買國產內窺鏡費用為955.50萬元，平均每件18.74萬元，購買進口內窺鏡費用為8888.80萬元，平均每件50.79萬元，農村進口與國產均價比為2.71；城市醫院購買國產內窺鏡費用為1531.13萬元，平均每件11.60萬元，購買進口內窺鏡費用為25309.80萬元，平均每件48.30萬元，城市進口與國產均價比為4.16，如圖1所示。

圖1 城鄉各級醫院進口與國產內窺鏡購置價格對比圖[萬元]

3 醫院內窺鏡配置水平與結構分析

內窺鏡作為一種新興的手術器械，具備定位準確、創傷小、手術時間短、術后恢復快、住院時間短、并發癥少等優點，目前正處于迅速發展階段[3，5-6]。

本調查包括一級、二級及三級醫院，以及城鄉醫院。經統計分析后發現，內窺鏡院均配置數量在城鄉各級醫院中存在較大差距。城市醫院院均數量為農村醫院的3倍，三級醫院院均數量是二級醫院的4.21倍、一級醫院的13.95倍，且大醫院開展的內窺鏡治療種類更豐富，更全面，更系統。本研究結果表明，遼寧省內窺鏡在不同級別醫院及城市農村醫院間的配置分布不均衡的問題依然突出。

導致配置分布不均衡的原因：①內窺鏡設備及內窺鏡手術的能力是衡量醫院及科室業務能力水平的重要指標，導致大型醫療機構競相購置內窺鏡設備。同時內窺鏡作為重要的檢查和手術器械，有更多醫院需要購置更多的醫療設備，這些因素導致內窺鏡在發達地區和大型醫院的大量、集中和重復配置；②經濟因素對內窺鏡的配置有一定的作用，經濟越發達地區的患者對追求更高水平的治療和對手術微創甚至無創的訴求越強烈，因此，經濟發達地區的醫院對內窺鏡設備的需求更大[7]；③內窺鏡購置屬于市場導向性購買行為，在購置時，主要考慮醫院服務人口數及門急診人次數等，較少考慮地理因素，這種情況導致內窺鏡配置有更好的人口公平性而地理公平性欠佳，影響了設備的可及性[8]。在以上因素的共同作用下導致遼寧省內窺鏡配置形成向城市醫院，高級醫院聚集的現象。

4 進口與國產內窺鏡分析

對內窺鏡的品牌分析，日本的奧林巴斯、潘泰克斯、富士內窺鏡始終占據遼寧省內窺鏡市場的壟斷地位，于1997年達峰值，此后有所下降但仍穩定占據50%左右的市場份額，德國卡爾史托斯、狼牌內窺鏡2003年起于10%上下浮動，而美國史塞克內窺鏡于2002年達到峰值，其后逐年下降。國產品牌沈大、桐廬及金科威內窺鏡總體購置率仍低于進口品牌，遼寧省內窺鏡進口國產比總體趨勢逐漸縮小，從18.00逐漸下降至3.80。由此可見，進口內窺鏡壟斷國內市場的情況有所改善。

國產內窺鏡售價相較進口產品低，利潤也較低，附加值較高的核心技術產品被國外企業壟斷，國內市場的三級醫院等高端市場也被其占據。我國2013年內窺鏡出口平均1817元/臺，而進口平均87409元/臺。可見我國內窺鏡處于提供消耗性材料的地位，缺乏高端市場競爭力[9]。

遼寧省內窺鏡配置存在的主要問題包括城鄉配置不均衡，各級醫院配置不均衡，資源分配不合理，與十八大提出的“進一步完善分級診療服務體系、形成科學合理就醫秩序、重點強調大力提高基層醫療衛生服務能力以及引導優質醫療資源下沉”差距較大。因此，應當進一步加大對基層醫療衛生事業的投入，促進醫療資源的合理分布，從而改善交通不便地區難以享受優質醫療資源的窘境。就市場的角度而言，內窺鏡主要問題在于過度依賴進口內窺鏡產品，關鍵核心技術被外國壟斷導致國產產品只能競爭低附加值的基礎產品，而壟斷高端市場的進口內窺鏡則可以輕易抬高價格，制定不公平的銷售條款，在調查中甚至出現部分同一型號進口內窺鏡價格反而隨時間抬高及同款內窺鏡在不同醫院售價相差巨大等違反市場規律的現象，給醫院和百姓就醫增添了壓力。

值得肯定的是，雖然我國內窺鏡發展開始時間較晚，但得益于有力的政策支持，使我國內窺鏡產業迅速發展。截止2012年，我國內窺鏡生產廠家約有248家，通過自主研發和對國外先進技術的引進吸收，我國內窺鏡產品質量與國際水平的差距正逐漸縮小，甚至在個別領域實現了彎道超車[3]。雖然我國內窺鏡產業近年來發展迅速，但在市場占有率上卻未見明顯起色，始終于20%左右徘徊，這是因為我國雖然近年來內窺鏡產業發展迅猛，但卻不注重宣傳，醫院采購部門仍對國產內窺鏡保有價低質次的固有印象[10]。如何擺脫成見也是國產內窺鏡市場占有率能否得到突破的瓶頸，國產內窺鏡的蓬勃發展使醫院有望以較高的性價比獲得質量與國際水平相近的內窺鏡產品，以此降低患者和醫院的財政負擔，真正實現醫院，患者，器械產業的多贏發展[11-14]。

5 結論

當前，城鄉及各級醫院內窺鏡配置水平和結構存在顯著差異，農村和低級別醫院仍有較大的發展空間。為改善我國目前內窺鏡市場的種種發展瓶頸，避免被外國廠商在關鍵技術上掣肘，應當繼續引進吸收國外的先進技術，加強自主研發能力，優化產業結構爭取在質量上趕超國際水平，同時應當注重對外宣傳，盡快擺脫對國產內窺鏡的成見，實現突破。