吻合器痔上黏膜環切術加外痔切除術治療重度混合痔的臨床療效

盧和柏

（贛州市人民醫院胃腸外科，江西 贛州 341000）

痔瘡是我國目前最常見的肛腸疾病，數據表明，痔的發病率在40%左右，任何年齡段的人群均可發病，發病時患者主要有便血、肛門腫物、腫脹等癥狀[1-2]。重度痔已被視為普外科的一項難治性疾病，盡管臨床關于重度痔的治療方案較多，但是醫學界尚未形成統一規范[3]。本研究以98例重度混合痔的患者為研究對象，探究PPH加外痔切除術在重度痔治療中的優勢，旨在為今后的臨床工作提供可行建議，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院倫理委員會已批準本研究。納入的研究對象為本院2016年1月～2017年1月期間收治的98例重度混合痔的患者。納入標準：臨床有反復便血、腫塊脫出、疼痛等癥狀，符合中華醫學會結直腸肛門外科學組編制的“痔臨床診治指南（2006版）”中重度混合痔的診斷標準[4]；有行外科手術的指征；滿足傳統外剝內扎術及PPH外加痔切除術的手術指征者；入組對象及家屬知情研究，同意參與。排除：合并其他肛門疾病者；有麻醉禁忌者；有精神疾患或治療護理配合度差的患者。將98例隨機分組，觀察組49例，男29例，女20例，年齡19～66歲，平均年齡（45.79±11.36）歲；病程1～10年，平均（5.61±3.45）年；痔瘡分期：27例Ⅲ度，22例Ⅳ度。對照組49例，男30例，女19例，年齡19～65歲，平均年齡（45.45±11.51）歲；病程1～11年，平均（5.72±3.39）年；痔瘡分期：26例Ⅲ度，23例Ⅳ度。比較兩組的性別、年齡、病程、痔瘡分期等資料，差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 兩組均行常規清潔腸道準備；由同一麻醉醫師通過靜脈途徑給藥并對麻醉情況進行觀察，在術前0.5小時肌內注射阿托品（批準文號：國藥準字H33020465；生產企業：浙江瑞新藥業股份有限公司）和苯巴比妥鈉（批準文號 國藥準字H12020381；生產企業 天津金耀藥業有限公司（國產）0.5 mg、0.1 g。在病人的左下肢建立靜脈通路，密切監測其生命體征。

1.2.2 觀察組 予PPH加外痔切除術治療。為患者進行硬膜外麻醉，成功后協助患者擺手術體位截石位，術野常規消毒并嚴格完成鋪巾操作；借助肛管擴肛器充分擴肛使其能夠容納3指，與此同時了解內痔核的基本情況，如大小、直徑、分布位置、直腸黏膜的松弛度等。持兩把組織鉗于3、9點的位置夾住肛門邊緣皮膚，并將組織鉗向兩側稍稍牽拉，同時將肛管擴張器置入，緊接著取出內栓并松開組織鉗，為了使透明環的邊緣卡住齒線醫師可適當調整其位置。觀察評估痔組織的脫垂狀況，若脫垂組織多，則可選擇借助無創鉗將其向外牽拉后再置入，在使其固定后行被牽拉組織的復位操作，進而充分暴露痔上黏膜。以病人病變的具體情況為考慮出發點，醫師結合肛鏡縫扎器的指示以滑線做荷包縫合，縫合區域為齒狀線上2～4 cm處。以順時針方向從3點位置處開始縫合操作，縫合時以上一針的出針點開始下一針的縫合；在縫合操作至9點位置時注意留出1小段牽引線；將吻合器伸入，收緊縫線。采用帶線器使縫線經由吻合器側孔自3、9點位置處拉出；牽拉荷包線，旋緊吻合器。將吻合器擊發后即松開手柄，直到0.5 min后可移出吻合器，對切除區域進行仔細檢查，確定切除黏膜的完整度；檢查吻合口，如見活動性出血可選擇采用4-0可吸收線行結扎止血操作。外痔切除的較理想部位應為痔核突出最明顯位置。切除術術后即準備凡士林紗布包裹并回納入肛，以塔形紗塊的方式對其術區進行加壓包扎。

1.2.3 對照組 給予傳統外剝內扎術治療，即外痔切除術+內痔套扎術。在局部麻醉后取左側臥位；連接吸引機與負壓吸引頭，打開開關閉合負壓，以手指將套扎器槍口堵住，對負壓真空泵進行查驗，在確認無誤后即可運用喇叭口肛門鏡使肛門暴露，呈現內痔塊與齒狀線的情況。采用吸引槍，并使其槍口與內痔痔上黏膜對齊，使開關處于閉合狀態，控制負壓于0.08～0.1 MPa，在維持數秒后使組織充分吸入，轉動棘輪，讓膠圈釋放套住目標部位。外痔區作放射狀切口，將切口長度控制在1 cm左右，以鈍性與銳性結合的方式剝離，將曲張靜脈的閉塊與增生的周圍組織切除，操作直至內痔基底部結束。術后包扎方式同觀察組；兩組均行連續抗感染治療。

1.3 觀察指標 ①療效判定[5]：以中華醫學會肛腸外科學組編制的“痔診治暫行標準”中的療效判定標準為依據在術后第2天為病人評估療效。治愈：癥狀消失，鏡檢痔消失；有效：癥狀明顯緩解，痔縮小；無效：癥狀改善不明顯，痔無明顯變化，甚至病情加重。②術后并發癥：患者出院后隨訪1周，記錄術后病人在院及隨訪期間出現的并發癥，并發癥主要包括肛門狹窄、肛門墜脹、肛門贅感、肛緣水腫等。③記錄兩組的手術時間、住院時長、術中出血量、住院費用。

1.4 統計學方法 運用SPSS 20.0統計學軟件處理分析數據，計量資料“x±s”表示，t檢驗，計數資料（%）表示，χ2檢驗；P＜0.05，為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效觀察 術后對兩組的治療效果進行判定，結果表明兩組治療的總有效率比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩張患者療效觀察比較[n(%)]

2.2 臨床指標 對兩組的臨床病例資料進行統一整理分析，結果顯示觀察組的手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量、住院費用少于對照組，病人對肛門外觀滿意度的評分也高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床觀察指標比較（x±s）

2.3 并發癥 觀察組在術后出現肛管狹窄、肛門墜脹、切口出血等并發癥的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥比較[n(%)]

3 討論

俗話說“十人九痔”，痔瘡是一種位于肛門部位的常見疾病。痔瘡的常見病因為內痔及對應區域的外痔血管叢互相融合、靜脈曲張成團塊而成[6]。通常Ⅱ、Ⅲ期內痔如未得到及時有效的治療，痔塊反復脫出，任由病情向不良的方向發展，內痔極有可能惡化為重度混合痔。臨床雖不乏混合痔的治療方案，但是都缺乏統一治療指標[7-8]。臨床以往多采用傳統的外剝內扎術治療，盡管該方式的療效得到證實，但是其術后并發癥多，在很大程度上不利于患者的恢復，預后差，因此臨床在探尋更加理想的治療方式。

吻合器痔上黏膜環切術（PPH）為意大利Longo醫生創立，于1988年開始推廣，該項技術適用于脫垂型Ⅲ、Ⅳ期的混合痔、環形痔病人。PPH通過環形切除直腸下近端的黏膜與黏膜下組織促進正常解剖結構的恢復，即“肛墊回位”；此外，PPH切除了黏膜下組織，使痔上靜脈對病變痔區的血供被阻斷，進而使痔體萎縮變小[9]。有學者[10]在研究報道中提出，PPH聯合外痔切除術治療重度混合痔的療效佳，安全性高。本研究為觀察組采用PPH加外痔切除術的方式治療，結果顯示，兩組的治療總有效率高，且差異不大，無統計學意義；觀察組的住院時間、手術時間比對照組短，術中出血量、手術費用少于對照組，患者對肛門外觀的滿意度比對照組高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；同時，觀察組術后出現肛門墜脹、肛緣水腫、肛管狹窄等并發癥的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明PPH加外痔切除術能在達到治療效果的同時有效減少并發癥，促進患者康復。與傳統痔切除術相比，PPH與外痔切除術結合使用具有手術耗時短、術后疼痛輕、恢復快等特點，且通過臨床改良，PPH術后肛周有異物感、外痔殘余等缺陷也已明顯改善，具體優勢有如下幾點：①PPH與外痔切除術聯合能最大程度保留肛墊，盡可能的減少對肛門精細功能的控制。②PPH治療具有創口小的優點，疼痛程度大大減輕，疼痛持續時間縮短，學者阮寧[11-12]等證實了這一點。③為了獲得較理想的肛門外觀，傳統外剝內扎術在手術時往往會切除較多痔核，這將加重對肛管的損害，不利于病人術后切口的愈合，易引起疤痕攣縮現象，造成肛門狹窄的發生[13]。④PPH加外痔治療并未損傷病人肛墊，外痔上提回縮，有少許被切除，且肛管受損的部分少，降低了肛門墜脹的發生率。盡管PPH加外痔切除術治療有優勢，但它也表現出些許不足，比如，觀察組肛門墜脹的發生率構成比為4.08%，這可能與手術過程中縫線過緊、黏膜牽拉等操作所致，這一情況多在術后可自行緩解。

綜上所述，在重度混合痔的治療中吻合器痔上黏膜環切術加外痔切除術的療效確切，安全性高，術后并發癥少，促進患者康復，減輕家庭、社會的負擔。