經皮微創撬撥復位空心釘內固定治療跟骨骨折研究

樂海浪，郭劍，鄧雄偉，胡科兵

（1.南昌市洪都中醫院骨傷科，江西 南昌 330000；2.南昌市生殖醫院泌尿外科,江西 南昌 330000）

在股骨骨折的臨床治療中，非手術治療方式的治療效果 始終不盡人意，患者在接受治療后時常存在扁平足、疼痛、創傷性足關節炎和足跟變淺等后遺癥，對患者的患肢功能產生直接且嚴重的影響。而常使用的跟骨鈦合金解剖鋼板內固定若出現傷口愈合困難的情況，患者的患肢跟骨會出現腫脹或長期不愈合，進而不得不對手術進行延期。為了觀察經皮微創撬撥復位空心釘內固定治療跟骨骨折的臨床效果，選擇2016年8月～2017年12月期間在本院接受治療的跟骨骨折患者56例作為研究對象進行臨床研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年8月～2017年12月期間在本院接受治療的跟骨骨折患者56例作為研究對象。全部患者均為高處墜落傷閉合性骨折，伴隨肢體上5例，腰椎壓縮性骨折2例，CT確診為跟骨波與根距關節面骨折，伴隨不同程度關節面塌陷、B?hler角改變，術前接受常規骨側位和軸位CT三維重建和常規跟骨檢查[1]。將全部患者隨機劃入觀察組和對照組，其中觀察組28例，年齡18～62歲，平均年齡（41.7±23.8）歲；其中男15例，女13例。對照組28例，年齡20～64歲，平均年齡為（42.8±22.5）歲；其中男16例，女12例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者接受常規內固定治療，觀察組患者接受經皮微創撬撥復位內固定術治療，局部麻醉常規消毒處理，克氏針經皮撬撥骨折部位閉合復位，恢復跟骨結節關節角、縱弓與關節面組織結構，取患者俯臥位，手術全程操作在C型臂X線下進行，在患者的跟骨結節部位傳入克氏針（直徑3 mm）。方向向下進行跟骨撬撥，恢復患者的B?hler角，盡量將角度恢復至40°，在繼續穿入克氏針，對B?hler角進行維持。根據CT三維圖像重建，通過C型臂查看塌陷壓縮的骨塊，將3 mm克氏針穿入跟骨結節處，用作臨時固定，具體操作方法同上，使用相同的手法操作復位固定所用的壓縮骨塊，在將克氏針逐個退出，將空心釘導針放入，對空心釘的長度進行測量后，將其擰入進行固定，在X線的輔助透視下查看復位情況，復位良好后縫合傷口一針。手術的全部過程要控制在半個小時以內，患者的出血量約為5 ml。手術后可以使用彈力繃帶對患處進行固定，進行冰塊冷敷，三天指導患者開始進行踝關節和足跟部的功能鍛煉，手術后48小時進行換藥，對患者給予三天抗生素，兩周后進行拆線，四周后開始進行初級的足部基本鍛煉，八周后單足扶拐下地運動，十二周后開始進行棄拐行走，并進行雙足的扶拐活動，十六周后棄拐雙足行走[2]。

1.3 觀察指標 測定兩組患者術后跟骨B?hler角、Gissane角，進行Maryland足踝功能評分，統計兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間以及皮膚壞死、切口愈合不良、感染等并發癥的發生例數[3]。Maryland足踝功能評分主要分為疼痛、功能、穩定性、輔助、不受限、上樓梯、對地面的要求、外觀、活動（趾關節、中跗關節、距下關節和踝關節）與對側對比，得分越高說明功能恢復越好，100～90分為優，89～75分為良，74～50分為可，低于50分為差。

1.4 統計學方法 本次研究使用SPSS 19.0統計學軟件進行數據的分析和處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 觀察組患者手術時間為（92.8±6.4）min，術中出血量（96.5±15.2）ml，住院時間（18.7±2.4）d，骨折愈合時間（10.7±2.4）周；對照組患者手術時間（63.9±7.6）min，術中出血量（159.8±12.4）ml，住院時間（13.5±1.8）d，骨折愈合時間（12.6±1.3）周；觀察組患者的手術時間、住院時間、術中出血量、骨折愈合時間均優于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（x±s）Table 1 Comparison of surgical conditions between two groups of patients(x±s)

2.2 愈合情況 觀察組患者B?hler角（21.8±1.6）°，Gissane角（124.5±2.8）°，Maryland評分（92.4±2.6）分，并發癥2例；對照組患者B?hler角（17.2±2.3）°，Gissane角（138.7±3.2）°，Maryland評分（72.5±3.8）分，并發癥8例；觀察組患者的B?hler角、Gissane角、Maryland評分和并發癥發生例數均優于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨折愈合情況比較（x±s）Table 2 Comparison of fracture healing between two groups(x±s)

3 討論

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占到跗骨骨折發生率的60%以上，一般是高空墜落足跟著地導致，高空墜落、地面性質以及體質量均對骨損傷程度造成影響，下方的反沖擊力也是一種影響因素[4]。跟骨骨折內固定術是臨床常規治療方法，但是部分患者身體素質相對較差，可能伴隨骨質疏松，影響了內固定的治療效果，患者預后效果受到影響。

傳統內固定術式需要在跟骨外側開L切口，手術創傷更嚴重，術中暴露范圍大，軟組織損傷更加嚴重，傷口感染與皮瓣壞死等嚴重并發癥發生風險較高，相關統計資料顯示，淺表感染發生率20%～28%左右，深部感染11.3%～22%，90天再住院率感染發生率1%以上，探索更加安全，手術創傷更小，術后感染率更低的術式，對提高跟骨骨折患者治療效果有重要意義[5]。和常規內固定術相比，經皮微創撬撥復位空心釘內固定治療跟骨骨折手術創傷更小，術中流血量更小，能夠最大程度保留骨折端周圍軟組織，患者疼痛程度更輕，術后恢復更快，跟骨活動性更好，下床時間更短[6-8]。另外空心釘的使用也縮短了患者圍手術期準備時間，空心釘內固定需要的手術切口更小，皮膚條件要求相對寬容，手術創傷小，空心釘還具有加壓功能，粗空心釘有很強的把持力，4.0～4.5 mm空心釘就能夠實現可靠內固定，骨折復位后穩定性很高[4]。

空心釘對骨折端血運的破壞也更小，微創手術無需掀起皮瓣，保護了足部皮膚，降低了術后感染并發癥。而且術中使用L型手錐對關節面進行經皮復位處理，能夠有效提高并旋轉復位關節面骨塊，復位效果更好，但是操作中不能反復撬撥，尤其是復位距下關節面時要謹慎操作，防止損傷關節面，可能導致遠期距下關節炎，根骨骨圓針的牽引也要輕柔操作，不能粗暴復位，防止造成腓腸神經和皮膚損傷，空心釘固定位置要有1～2枚打入載距突，進一步提高內固定穩定性[9]。本研究中，觀察組患者手術時間（92.8±6.4）min，術中出血量（96.5±15.2）ml，住院時間（18.7±2.4）d，骨折愈合時間（10.7±2.4）周；對照組患者手術時間（63.9±7.6）min，術中出血量（159.8±12.4）ml，住院時間（13.5±1.8）d，骨折愈合時間（12.6±1.3）周；組間差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者B?hler角（21.8±1.6）°，Gissane角（124.5±2.8）°，Maryland評分（92.4±2.6）分，并發癥2例 ；對照組患者 B?hler角（17.2±2.3）°，Gissane角（138.7±3.2）°，Maryland評分（72.5±3.8）分，并發癥8例；組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，對于跟骨骨折的患者，給予經皮微創撬撥復位空心釘內固定治療具有較好的臨床效果，常規內固定治療，能夠明顯縮短患者的手術時間、住院時間、術中出血量、骨折愈合時間，改善B?hler角、Gissane角和Maryland評分，且患者的術后并發癥較少，具有重要的臨床意義，值得推廣和應用。