健脾化濕方對惡性腸梗阻患者生存期及免疫功能的影響

劉艷，孫賢俊，蔣霆輝，李秋營，姚文藝，戴永州

（上海中醫藥大學附屬普陀醫院腫瘤介入科，上海 200062）

惡性腸梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是指原發性或轉移性惡性腫瘤引起的腸梗阻，是惡性腫瘤常見并發癥之一，臨床上處理極其困難[1]，其主要表現為惡心、嘔吐，腹痛、腹脹，無法進食，停止排便、排氣。到后期MBO患者腸腔壓力持續升高，導致腸黏膜缺血、壞死、甚至穿孔，是導致MBO患者生活質量低及生存期短的主要原因[2]。目前，惡性腸梗阻患者主要予以禁食，胃腸減壓，腸外營養等對癥處理，治療效果差，生活質量低，生存期短，死亡率高。而中醫藥在MBO治療中，對提高MBO患者生活質量上取得了一定的療效，但大量臨床調查顯示，目前采取中藥外敷、灌腸、針灸、推拿等外治方法為主，關于中藥湯劑口服治療MBO目前尚無臨床報道。本臨床研究從脾胃角度，通過口服健脾化濕方治療惡性腸梗阻取得了較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 參考中國抗癌協會癌癥康復與姑息治療專業委員會頒布的2007版《晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識》[3]：①既往有腫瘤或放化療病史，或病理活檢證實為腫瘤；②間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，伴有或不伴有肛門排氣或排便；③腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或消失；④腹部平片可見腸管擴張和多個液平面；⑤無手術治療指征，同意進入試驗。中醫辯證分型符合脾虛濕阻者：參照《中醫惡性不完全腸梗阻診療指南（草案）》。主癥：腹痛腹脹，惡心、嘔吐，肛門停止排便、排氣；次癥：神疲乏力，倦怠，舌質淡胖，邊有齒痕，苔膩，脈細弱或滑。經兩位副主任及以上的中醫醫師，辯證為脾虛濕阻型。

1.2 排除標準 ①非腫瘤所致的機械性腸梗阻；②有鼻腸管插入禁忌證，或無法忍受鼻腸管中途要求拔管者；③治療期間接受放化療或其他免疫治療者影響觀察指標判斷；④未完成療程或觀察項目，無法判定觀察結果者；⑤中途死亡者；⑥自動要求退出本臨床研究者；⑦多段腸梗阻、閉袢形成，大量腹水繼發麻痹性腸梗阻。

1.3 臨床資料 選取2015年11月～2017年10月上海市普陀區中心醫院經鼻腸梗阻導管治療不能手術的MBO患者63例，按隨機數字表法分為治療組32例和對照組31例。治療組女19例，男13例，平均年齡（53.53±13.47）歲，KPS評分（10～70）；對照組女17例，男14例，平均年齡（54.67±8.81）歲，KPS評分（10～60）。兩組患者在性別，年齡，KPS評分方面差異無統計學意義，具有可比性。兩組患者原發腫瘤類型（治療組結直腸癌21例、胃癌7例、胰腺癌4例。對照組結直腸癌17例、胃癌9例、胰腺癌5例），梗阻部位，腹痛腹脹等癥狀經統計差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者梗阻部位Table1 Location of intestinal obstruction in the two groups

1.4 治療方法 對照組予以鼻腸管（CLINY鼻腸減壓套管，日本Create Medic公司生產）胃腸減壓，腸外營養，維持電解質平衡，預防感染，止痛，進食少量清質無渣透明液體。治療組在對照組的基礎上，口服健脾化濕方（黨參15 g，白術30 g，茯苓30g，豬苓30g，藤梨根30 g，檳榔12g，大腹皮30 g，枳實15 g，厚樸 10 g，肉蓯蓉15 g，制黃精30 g，米仁 30 g，敗醬草30 g，火麻仁30 g，郁李仁15 g），根據患者癥狀，辯證加減，每日一劑，濃煎200 ml，每天4次，每次50 ml，經純棉白紗布過濾中藥后口服，防止藥物沉渣堵塞鼻腸管。口服中藥后鼻腸管夾管2小時，每周期14天，觀察2周期。

1.5 觀察指標 治療前后所有入組患者血清CRP及T細胞亞群CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+值；臨床癥狀腹痛腹脹緩解情況；隨訪1年，觀察兩組患者生存期。

1.6 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件，計數資料用t檢驗，計量資料用χ2檢驗，用Kaplan-Meier法繪制生存曲線。

2 結果

2.1 治療后腹痛腹脹緩解情況 治療后，治療組與對照組比較，治療組腹痛腹脹緩解25例，無緩解7例，對照組緩解15例，無緩解16例，經分析差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療后兩組患者腹痛腹脹緩解情況比較Table 2 Comparison of relief of abdominal pain and distension between the two groups after treatment

2.2 治療后免疫指標 治療后，治療組與對照組比較，CD3+，CD4+水平有明顯升高；CRP，CD8+水平有明顯下降；治療組治療后CD4+/CD8+水平有顯著提高，而對照組治療后CD4+/CD8+水平升高不明顯，見表3。

表3 兩組患者CRP，CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+比較（±s）Table 3 Comparison of CRP,CD3+,CD4+,CD8+,CD4+/CD8+between the two groups(±s)

表3 兩組患者CRP，CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+比較（±s）Table 3 Comparison of CRP,CD3+,CD4+,CD8+,CD4+/CD8+between the two groups(±s)

注：與對照組治療后比較，aP＜0.001；與本組治療前比較，bP＜0.001

治療后項目 治療組治療前 治療后對照組治療前46.87±23.71b 55.54±6.57b 29.60±5.46 33.19±3.99b 0.91±0.22 CRP CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+84.67±23.01 53.20±8.53 30.03±5.74 35.19±5.01 0.88±0.23 13.47±8.24ab 66.77±8.20ab 41.56±5.75ab 27.20±4.50ab 1.57±0.40b 92.43±30.58 47.55±7.57 29.13±4.81 36.63±5.81 0.81±0.18

治療組隨訪32例，32位患者死亡，中位生存期13周；對照組隨訪31例，31位患者死亡，中位生存期16周，見圖1。

圖1 兩組患者中位生存期Figure 1 Median survival time of patients in the two groups

3 討論

惡性腸梗阻是消化道腫瘤及婦科腫瘤晚期常見的并發癥之一，臨床癥狀主要為進食后惡心、嘔吐，腹痛、腹脹，排便、排氣減少甚至停止，MBO早期主要表現水電解質平衡失調，全身營養情況差，長期導致腸腔壞死、穿孔，甚至腹腔感染直接導致患者死亡[4-5]。由于MBO為腫瘤晚期患者，缺乏手術治療的條件，首要方法為傳統保守治療，其最基本的治療方法為胃腸減壓并禁食。而傳統的治療效果較差，平均生存期只有4～6月。目前現代中醫藥對惡性腸梗阻的治療也取得的了較大的進展，中西醫結合對提高MBO患者的生存質量取得良好的效果。因為MBO患者無法進食，大量動物模型及臨床實驗的結果顯示目前中藥治療MBO主要體現在中藥外敷，灌腸，針灸聯合推拿等外治方法。左明煥等[6]使用常規西醫治療方法聯合復方大承氣湯保留灌腸治療MBO，可顯著提高MBO患者生活質量。瞿媛媛等[7]通過中藥外敷聯合常規西醫治療30例結腸癌術后腸梗阻患者，結果痊愈18例，好轉10例，無效2例，總有效率為93.33%。亦有臨床研究報告顯示用承氣湯為主加減灌腸加針灸治療癌性腸梗阻，總有效率66.07%，但完全梗阻患者療效差[8]。然而，盡管中醫藥治療MBO的報道多不勝舉，但治療的效果缺乏嚴謹/科學的研究，對其治療機理更是缺乏陳述。

傳統的胃腸減壓，只能減輕胃內壓力，但對十二指腸以下部位的腸道潴留物無法引流，因此傳統的胃腸減壓對MBO效果有限，甚至無效，并且患者往往不愿接受禁食。鼻腸管技術是一種較新腸道引流和減壓技術，目前已經越來越受到臨床的重視。鼻腸管能夠引流出腸腔內的氣體及液體，從而緩解腹痛、腹脹，惡心、嘔吐等癥狀，同時由于鼻腸管下端特殊的機構，鼻腸管能夠隨腸道蠕動自行下行至梗阻部位，起到全程減壓的作用，在一定程度上緩解了腸梗阻上端腸黏膜的瘀血、水腫。這是一種良好的腸道“外減壓”方法。同時患者可以通過鼻腸管進食少量清質無渣物質，從而提高了患者身體耐受度，也為惡性腸梗阻患者中藥口服治療提供可能。

腸道是維持人體正常生理活動的重要器官，擔負著人體對營養物質的消化、攝取和吸收功能，同時也是重要的神經內分泌器官和免疫器官。惡性腸梗阻患者，隨著梗阻的加重，腸道血管受壓，處于缺血狀態，造成腸道淋巴組織損害，淋巴細胞凋亡，導致機體免疫力下降。同時由于本身存在腫瘤惡性消耗，出現嚴重營養不良，而腸道梗阻，無法進食，進一步加重了營養不良。腸道營養不良，而免疫細胞代謝活躍，能量不足，影響免疫細胞的分行和合成，表現T細胞亞群比例失調，導致不同程度的免疫功能降低[9-10]。故惡性腸梗阻的發生發展與機體的免疫狀態有關。目前公認宿主T細胞能很好的反應惡性梗阻后腸道的免疫情況。

中醫的“脾”與機體的免疫功能有著密切的關系。“脾為之衛”、“脾氣虛而四肢不用，五臟不安”、“脾為后天之本”等都反映了“脾”與機體的免疫功能存在密切的關系。臨床研究顯示，健脾化濕能提高非小細胞肺癌的免疫功能[11]，亦有實驗研究表示，健脾方能改善脾虛性模型大鼠胃腸道腫瘤的免疫狀態[12]。然而對于MBO，目前中藥治療主要采取以大承氣湯為主的通臟瀉下灌腸，中藥外敷，針灸及推拿等，但臨床療效有限。而對于MBO患者的免疫功能狀態，目前尚無健脾化濕口服治療的臨床報道。基于我們前期關于惡性腸梗阻患者舌診客觀化分析的臨床研究實驗中發現，MBO患者的舌象多為舌淡苔白膩。故本臨床研究采取鼻腸管植入術聯合健脾化濕方口服，觀察惡性腸道梗阻患者的生存期及免疫功能。

本臨床研究表明，通過放置鼻腸管，MBO患者能進食少量清質無渣食物,同時能進行口服中藥湯劑治療。以健脾化濕方為基礎方，能改善MBO患者免疫功能，提高生活質量，延長生存期，值得臨床推廣運用。