纖維膽道鏡聯合術中B超在肝膽管結石手術中的臨床應用價值

徐亦熊柯子君熊燕

（1.武寧縣人民醫院外二科，江西 九江 332300；2.武寧縣人民醫院內一科，江西 九江 332300；3.武寧縣中醫院護理部，江西 九江 332300）

肝膽管結石屬于最常見的外科膽道系統疾病之一，但因肝內膽管結石深藏于肝組織內，且解剖結構復雜，結石的位置及大小、數量不能確定，造成臨床的診斷及治療難度遠高于單純肝外膽管結石[1]。傳統的膽道檢查方法較難以觀察到隱匿性高的結石，發生漏診的情況比較普遍，并易出現肝膽管結石在術后存在較高的復發率和殘石率的問題，也成為臨床肝膽外科急需解決的難題[2]。有學者研究發現纖維膽道鏡聯合術中B超技術，能夠互相補充，使術中取石更為準確、方便，并顯著降低了殘石的復發率[3]。為此，本院選取76例肝膽管結石手術患者納入研究對象，旨在探討分析纖維膽道鏡聯合術中B超在肝膽管結石手術中的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2015年6月～2017年6月收治的復雜的肝膽管結石患者76例作為研究對象，根據不同的治療方式將其分為觀察組（38例）和對照組（38例）。其中對照組男22例，女16例，年齡23～76歲，平均年齡（45.47±6.83）歲，病程2～16年，平均病程（8.53±2.41）年；觀察組男23例，女15例，年齡22～78歲，平均年齡（45.55±6.91）歲，病程3～18年，平均病程（8.47±2.38）年。兩組患者在性別、年齡及病程等資料上比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準同意執行。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①患者經影像學檢測，均符合肝膽管結石的診斷標準[4]；②患者年齡＞18歲，且≤79歲；③經過患者或家屬知情且簽署知情同意書。排除標準：①患有相關手術禁忌證；②患者有其他心、肝、腎等重大器官功能不全；③患者有自身免疫性疾病或凝血功能障礙；④患者既往有嚴重的其他急性病癥等；⑤患者在同一時間段有參加其他相關性研究。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均完善相關檢查（進行常規B超及CT檢測），結合臨床表現及術前評估確診為肝膽管結石。

1.3.1 對照組 在具備手術指征的情況下，對照組患者進行常規的纖維膽道鏡取石。患者給予氣管插管全麻方式，按常規方法行膽總管切開后，先用傳統器械探查并盡量取石。利用纖維膽道鏡窺視肝內膽管后檢查膽總管末端，把鏡下所能見到的結石用取石網籃取凈。操作時動作盡量輕柔，切勿強行夾碎結石。確認膽囊管正常通暢，并且膽汁反流正常后，逐層沖洗縫合膽囊腔和腹腔。留置引流管，消除氣腹，關閉切口，結束手術。

1.3.2 觀察組 觀察組患者術中將B超探頭置于肝表面行各肝段檢查，觀察記錄結石的數量及具體位置等信息，將結石的分布范圍進一步明確。患者行常規開腹手術，將膽總管切開后，采取傳統手術器械盡可能取出膽管結石，再采用纖維膽道鏡經膽總管切口依次切開膽總管進行檢查，再采用傳統器械進行取石。結束后，可將肝內膽管膽總管末端處的殘石通過纖維膽道鏡下取出，也可在術中纖維膽道鏡聯合術中B超取石。若膽管狹窄或畸形，也可運用B超定位結石，運用肝實質切開取出結石，手術結束步驟同對照組。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 臨床治療效果[5]詳細記錄比較兩組患者的臨床治療效果。痊愈：患者臨床癥狀完全消退，且B超檢查顯示無異常。顯效：患者臨床癥狀及體征得到明顯改善。無效：患者臨床癥狀及體征無任何改善，甚至出現惡化。總有效率=（痊愈+顯效）/總例數×100%。

1.4.2 殘石復發率 術后隨訪6個月，采用B超技術檢查患者殘石率情況。

1.5 統計學方法 采用軟件SPSS 19.0對數據進行統計分析，計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組（97.37%vs 76.32%）（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.2 兩組患者術后殘石復發率比較 觀察組殘石復發1例，復發率為2.63%；對照組殘石復發8例，復發率為21.05%。與對照組比較，觀察組術后殘石復發率較低（χ2＝6.176，P＜0.05）。

3 討論

目前，臨床上主張采用手術的方式治療肝膽管結石，并認為術中應盡可能取盡結石，緩解膽道狹窄及梗阻的壓力，保持術后膽汁引流管通暢，從而避免病灶感染或膽石再發[6]。術后殘石率是評價手術效果的重要指標之一。在傳統的膽道檢查中較難以觀察到隱匿性高的結石，易出現肝膽管結石在術后存在較高的復發率和殘石率。另外，存在部分肝表面無明顯異常且伴肝膽管明顯狹窄的患者，增加了手術的難度，無法在術中給予準確的取石處理，從而造成術中遺留結石或術后肝膽管反復感染，造成結石復發[7]。

纖維膽道鏡技術是基于纖維光學技術的進步而發展起來的，通過光學纖維內窺鏡直接細致觀察肝臟內外膽管病變整體全貌，在醫師選擇手術術式的過程中起到了重要的參考作用[8]。但由于肝葉解剖結構比較復雜，膽管若發生炎癥會引起局部組織的水腫、出血等，造成了纖維膽道的操作困難，難免會存在觀察盲區，導致結石的遺漏。采用術中B超技術可以規避臟器中氣體聲像的干擾因素，不僅清晰顯示了結石的分布情況，更進一步明確了結石病灶區域的肝管、膽管及血管的走向，降低了術中誤傷重要血管的風險[9]。應用纖維膽道鏡技術聯合術后B超還可以彌補外科醫師經驗方面的欠缺，有利于手術取石操作的盲目性，降低了殘石復發率。

有學者發現不同部位的肝內膽管結石病外科手術治療術中應用纖維膽道鏡取石，可有效的減少殘石率[10]。結合本研究纖維膽道鏡聯合術中B超進行外科手術治療患者總有效率為97.37%明顯高于常規手術患者的76.32%；且殘石復發率為2.63%明顯也低于常規手術患者的21.05%，差異均有統計學意義（P＜0.05）。證實纖維膽道鏡聯合術中B超進行外科手術治療效果較好，可有效降低患者殘石復發率，效果更確切、安全。

綜上所述，對較復雜的肝膽管結石患者，相比常規的手術方式，采取纖維膽道鏡聯合術中B超進行外科手術治療的臨床療效更顯著，降低了手術的盲目性及術后殘余結石率，對肝膽管結石治療有重要臨床價值。