口內徑路切除咽旁間隙良性腫瘤可行性探討

張睿貞，白松濤，劉大順，林東，劉慶鑫

（1.中國人民解放軍第264醫院耳鼻喉頭頸外科，山西 太原 030001；2.中國人民解放軍第264醫院普通外科，山西 太原 030001）

咽旁間隙位于咽肌環和咀嚼肌群之間，解剖區域隱蔽、毗臨關系復雜，可發生多種良惡性腫瘤。據國內外相關病例報道，發生在該區域的腫瘤占全身腫瘤的0.5%～1.5%[1-2]，其中70%～85%為良性；其中30%～45%為涎腺來源，30%～35%為神經源性[3]，其他來源占20%～40%。位于其內的腫瘤因早期多無典型臨床癥狀常被漏診，待確診后體積往往較大，正因如此，也增加了外科手術切除的風險及難度。

在臨床工作中，通過CT和MRI影像學檢查，常可區分咽旁腫瘤位于莖突前或莖突后間隙，以及與鄰近組織的關系；較為全面的對腫物性質及手術風險做到充分評估；另結合應用鼻內窺鏡輔助照明及成像系統，減少了手術一定的盲目性。現就本院開展該類手術進行歸納分析，總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 總結本科2009～2014年間咽旁間隙腫物臨床資料，其中11例經口徑路切除，3例腫瘤直徑均超過5 cm，患者臨床資料見表1。

患者術前均行口咽部CT及MRI檢查；病例選擇有以下特點：①癥狀學是向咽壁凸出生長為主，水平位置在口咽部（見圖1、2）；②影像學提示：包膜完整，緊附咽部黏膜（見圖3）；且無明顯血流信號影（見圖1、2、3）；③結合病理需為良性腫瘤；④具備相關的解剖學基礎，腫物均位于頸部血管神經束內側（見圖2）。

1.2 手術方法 均經口徑路行腫物切除，患者全麻經鼻腔行氣管插管后墊肩，Davis撐開器暴露口咽部，以碘伏消毒口咽部黏膜，于腫瘤咽側壁黏膜下注入0.1%副腎利多卡因溶液；據腫瘤部位采用最靠近腫瘤的軟腭及咽側壁做黏膜切口。位于口咽及下咽部的腫瘤，先切除患側扁桃體，鈍性分離咽縮肌，逐層分開位于腫瘤表面的軟組織，顯露腫瘤包膜，松解后用食指或中指鈍性分離腫瘤與周圍組織粘連處，盡可能緊貼腫瘤包膜進行分離以切除腫瘤。7例手術采用鼻內鏡系統輔助下完成，切除腫瘤后殘留術腔用雙極電凝及紗布填塞止血，鼻內鏡下查看術野無活動性出血后，逐層縫合術腔，充分縫合肌肉纖維層以徹底封閉術腔。術后靜滴抗生素及益口含漱液漱口以預防感染。

表1 11份入選病例資料的主訴體征、CT學檢查及病理類型Table 1 The main complaint signs,CT and pathological types of the 11 cases included

圖1 口咽部MRI增強T1W1水平位顯示口咽腫瘤及內外毗鄰Figure1 Oropharyngeal MRI enhanced T1W1level revealed oropharyngeal tumor and its internal and external adnexa

圖2 口咽部MRI增強 T1W1冠狀位顯示口咽腫瘤及上下毗鄰Figure2 Oropharyngeal MRI enhanced T1W1coronal position showed oropharyngeal tumor and its upper and lower adjacent

圖3 口咽部MRI增強TIWI矢狀位顯示腫瘤病變及前后毗鄰Figure3 Oropharyngeal MRI enhanced T1W1 sagittal imaging showed oropharyngeal tumor and anterior and posterior adnexa

2 結果

腫瘤全部順利切除，腫物表面光滑，包膜較為完整。術后病理：多形性腺瘤4例，神經鞘膜瘤 4例，神經纖維瘤3例；術中出血較少，口腔黏膜切口愈合良好，術后均無并發癥出現。隨訪2年，均未見復發。

3 討論

近20年來，國內外關于咽旁間隙腫瘤的手術仍以頸側入路為主[4-5]；因其可以充分暴露視野有效避免頸部血管及神經、與咽腔不通而感染機會少等優點，而作為一種較為安全的手術方式被人們所熟識。然而咽旁間隙腫瘤的最佳手術原則為：完整切除腫瘤的前提下，盡量減少術后并發癥和可能的術后瘢痕[6]。咽旁間隙位置深，外側有下頜骨升支阻擋，口外徑路肯定會有產生較大的創傷；間隙中有多條血管神經通過，損傷又無適當的處理辦法和能力會產生災難性后果，目前，共識性的結論是多采用口外徑路進行手術切除，但是，口內徑路的思路是否需完全摒棄？隨著內鏡技術的發展，鼻內鏡手術已突破鼻腔、鼻竇的范圍，向鼻眼相關，和顱底區域延伸，李麗[7]、李樹華[8]等均認為：具有完整包膜、無明顯后組神經受累、腫瘤靠近咽腔且位于頸部大血管內側的咽旁間隙良性腫瘤可在內鏡輔助下經口內徑路切除。該術式無頸部顏面切口，易被患者接受，具有創傷小、安全、并發癥少、療效確切的優點。

鄧毅等[9]認為：對于包膜完整無粘連的良性腫瘤，瘤體主體突向上咽部，可經口和軟腭入路行手術治療。本科結合患者病史及影像學資料綜合分析，在可控風險下經由鼻內鏡輔助后嘗試口內徑路，筆者結合臨床實踐及病例隨訪分析，進一步探討經口手術的可行性。筆者認為：若瘤體較小、位置表淺且明顯凸向口咽腔的非血管源性且包膜完整的良性腫瘤常可考慮采用口內徑路的。特別是對于腫瘤主體位于咽側、臨床檢查凸向咽腔明顯的腫瘤，其咽側壁組織已經受壓菲薄，口內路徑明顯距腫瘤較近且創傷小，手術即簡單又能達到微創的效果。

經口內徑路行手術需遵循的原則如下：①確保能獲得較為寬敞的手術視野；②保證能獲得不同視角窺視腫瘤及周圍毗鄰結構；③能精準分離重要的神經血管并行相應的保護；④盡可能完整切除腫瘤；⑤盡可能避免經過污染區；⑥在滿足上述原則基礎上盡可能考慮術后功能恢復及美容等生活質量問題。

總之，選擇口內徑路切除間隙腫瘤手術前的可行性判斷及風險評估非常重要。探討口內徑路必須要非常明確手術的適應證。術前通過相關專科檢查明確腫物組織的主體部位；影像學檢查顯露其為包膜完整、與周圍組織界限要清晰，咽旁間隙內的重要血管位于腫瘤的外側，且通過必要的影像學知識及相關檢查能初步判斷出腫瘤的性質。另外，需要有咽旁間隙熟悉的解剖及理論知識及相應較為豐富的該手術實踐經驗為基礎。必備的綜合手術風險控制能力是遇到并發癥時的重要保障。本文的初衷并非要爭議和否定口外徑路，只是對該區域手術的進一步補充。通過總結為數不多的手術經驗，來探討口內徑路的可行性，希望能對經過充分風險評估后依然對術式的選擇猶豫時提供一定的手術經驗和參考，最終的術式選擇還需要綜合患者的病情需要。

另外，手術技巧方面，手術可在鼻內窺鏡成像系統輔助下完成，切除腫物后殘留術腔使用雙極電凝及紗布填塞止血，鼻內鏡下檢查無活動性出血后，逐層縫合術腔。可以根據不同部位的需要使用夾持有小紗球的止血鉗、扁桃體剝離等。在可以容納手指的空間里，憑借指端感覺及對局部解剖空間足夠了解從而協助完成腫物的剝離是該手術技巧之一，需要根據腫物的觸感并結合影像學顯示靈活牽拉，切記牽拉過程中不可損壞腫物被膜；有效的減少腫物復發或異位種植的風險；我們一般在包膜較韌進行多處縫線并行多角度、不同力度的牽拉，實踐證明，對腫物不同側面的暴露是很有效的。其次，采用鼻內窺鏡的局部照明及輔助監視系統對于觀察窄小腔隙內腫物周邊組織連接和分離很有幫助的；另外可有效直觀的檢查術腔出血情況。腔隙的閉合，尤其是較大腫物局部會殘留較大腔隙，逐層關閉不留死腔是術后順利渡過圍手術期的重要保證。

我們通過手術取得的經驗是：口內徑路只要包膜完整并且靠近咽黏膜。與扁桃體包膜距離=1 cm，腫瘤主體突入到口內者，只要沿腫瘤的被膜小心的鈍性分離出腫瘤的一極，瘤體牽出后再小心鈍性分離整個瘤體；無論腫瘤大小，均可完全切除；其中一例瘤體大小約8 cm×5 cm×4 cm,采用該方式，取得良好的手術效果，符合微創的理念，并減輕了患者的經濟負擔及心理負擔。