VCG聯合CDE對急性下壁MI罪犯血管的診斷價值

趙智慧，姜 莉

心肌梗死（MI）是由于心肌持續缺血導致的心肌組織壞死疾病，是心肌猝死的高危因素。提高MI診斷的準確性，可有效改善患者的預后，并避免再發MI[1]。臨床最常運用的MI檢查包括心電圖（ECG）、多普勒彩色超聲心動圖（CDE）、冠狀動脈造影（CAG）等，ECG主要觀察J點后相應ST段的壓低或抬高以及T波倒置情況，判斷病情、診斷罪犯血管，但對不典型MI診斷較為困難；CDE則常作為ECG的補充手段，可反映梗死范圍[2-3]。心電向量圖（VCG）是一種矢量性圖形，以額面、水平面、側面上投影反映心臟按照順序發生的電活動，與ECG相比，具有更豐富、準確的信息，還可診斷罪犯血管，為醫師診療提供參考[4]。本研究以急性下壁MI患者為研究對象，觀察VCG聯合CDE對急性下壁MI罪犯血管的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2012年4月～2017年10月醫院收治的82例急性下壁MI患者為研究對象，納入標準：（1）經CAG及實驗室等檢查，確診為急性下壁MI；（2）CAG顯示罪犯血管為右冠脈主干（RCA）或左回旋支（LCX）；（3）了解本研究，且簽署相關知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重心、腦血管疾病及惡性腫瘤；（2）合并嚴重的前降支狹窄或三冠病變，干擾罪犯血管 RCA、LCX 判斷；（3）既往 MI；（4）合并心室肥大、室內傳導阻滯、預激綜合征等影響心室除極向量疾病。

1.2 檢查方法 患者發病12 h內進行CAG檢查，48 h內完成VCG、CDE檢查。

1.2.1 VCG 使用同步十二導聯心電工作站（北京谷山豐生物醫學技術有限公司），床旁行VCG檢查，采用Frank導聯系統描記，同時記錄12導聯ECG，觀察額面ST向量角度、方位，QRS環起始40 ms內各10 ms瞬時向量的角度、振幅。VCG診斷下壁MI標準：（1）額面QRS環體離心呈順時針轉，初始0.01 s向量向右上，0.02 s向量向左上，0.03～0.04 s向量左側偏上方，且環在X軸之上振幅＞0.2 mV，在X軸之上的運行時間＞0.025 s，左向力＞0.3 mV，QRS環最大角度＜10°。右側面QRS環起始向量向上、前方，環呈順時針轉，0.025～0.3 s向量在X軸之上。（2）右側面QRS環起始向量向上、前方，環呈順時針轉，0.025～0.3 s向量在X軸之上。（3）橫面環無顯著表現。（4）T環常為大圓環。

1.2.2 CDE 采用Vivid E9彩超診斷系統（GE公司），探頭頻率2.5 MHz，觀察左右心室射血分數、每搏出量，并觀察E峰、A峰，判斷室壁運動是否正常，心室壁是否變薄且伴有強回聲。CDE判斷罪犯血管標準：下壁、后壁、中段至后間隔基底段中出現室壁運動異常，可判斷RCA為MI罪犯血管；后壁、下壁基底段至中段之間出現室壁運動異常，側壁基底段至中段之間某節段出現運動異常，而后間隔基底段無明顯改變，可判斷LCX為MI罪犯血管。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件分析，計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 罪犯血管向量分布 以CAG檢查結果為確定罪犯血管的金標準，結果顯示，發生梗死的罪犯血管中，RCA有 60支，LCX有 22支。VCG聯合CDE檢查診斷為急性下壁MI的罪犯血管共63支，檢出率為 76.83%（63/82），其中 LCX血管 18支，RCA血管45支。不同血管ST向量方位中，LCX血管左下構成比為61.11%，顯著高于RCA左下構成比的20.00%（P＜0.05）；RCA血管右下構成比為71.11%，顯著高于LCX的11.11%（P＜0.05）。見表1。

表1 罪犯血菅向量分布(n=82，支)

2.2 額面ST向量方位右下診斷RCA效能分析以額面ST向量指向右下判斷RCA罪犯血管的靈敏度為 71.11%（32/45）， 準確率為 53.33%（32/60）（表 2）。

表2 額面ST向量方位右下診斷RCA效能分析(n=60，支)

2.3 額面ST向量方位左下診斷LCX效能分析以額面ST向量指向左下判斷LCX罪犯血管的靈敏度為 61.11%（11/18）、 準確率為50.00%（11/22）（表 3）。

表3 額面ST向量方位左下診斷LCX效能分析(n=22，支)

2.4 VCG額面QRS環成像分析 LCX罪犯血管的額面最大振幅＞0.4 mV，平均為（0.86±0.24）mV，顯著低于 RCA 罪犯血管的（1.15±0.23）mV（P＜ 0.05）；LCX 額面向量角度為（25.32±5.67）°，顯著高于 RCA罪犯血管的（20.43±4.87）°（P＜ 0.05）。

3 討論

急性MI是冠心病最常見、且較為嚴重的一種類型，其中前壁MI更容易出現室性心律失常；下壁MI主要出現心率減慢、房室傳導阻滯[5]，患者可出現心臟破裂、心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發癥。一旦發生急性MI，及早確定梗死相關動脈及其閉塞位，對是否需要采取血管重建治療具有重要指導意義[6]。

心肌缺血無創檢查包括常規12導聯ECG、平板運動、動態心電圖、核素心肌斷層顯像等，ECG主要觀察Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯，梗死患者J點后相應的ST段弓背上抬，或者有明顯的S-T段壓低，但這種ST-T改變易受一過性心肌缺血、藥物、電解質紊亂等多種因素影響，常需聯合其他輔助手段[7]。心電向量是指心臟心肌在激動過程中，其細胞膜上的除極或復極過程中形成了心肌電動力，心肌電動力是一個有大小的向量，故稱為空間心電向量，簡稱為心電向量[8]。心臟電激動的每一個瞬間，心臟的各個部分的心肌細胞會同時除極、復極，繼而產生眾多方向各不相同的心電向量，將心跳周期中各個瞬間的心電向量之最大向量，按時間順序依次連接起來即可形成一個閉合環形運動軌跡，稱為心電向量環，常規12導聯的ECG即可認為是VCG在各個導聯軸上的投影，是同個事物的不同表現形式，但VCG還可反映瞬間心電向量的方位變化[9]。

趙熙璇等[10]分析了下壁心梗額面向量與冠脈罪犯血管的關系，以ST向量角度變化區分梗死的冠脈，結果顯示，PCA的最大除極向量振幅顯著低于LXC，認為額面ST向量的方位對確定急性下壁MI患者罪犯血管具有一定指導意義。吳玉琴等[11]則分析ECG、VCG及CDE診斷MI效能，顯示三者檢測急性MI的準確率依次為65.79%、26.32%、7.89%，但是在陳舊性MI檢測中，三者檢出率依次是18.18%、54.55%、27.27%，且VCG檢查出1例左心室室壁瘤患者，故認為ECG在急性MI診斷方面仍具有不可替代的作用，但在不同MI類型中，可聯合其他無創診斷方式進行疾病診斷，以提高診斷效能。

本研究采用VCG聯合CDE進行判斷，并以冠脈造影結果為金標準，根據ST向量指向充分評估下壁MI類型。結果顯示，聯合診斷的檢出率高達76.83%。另外研究還顯示，額面ST向量指向右下判斷RCA罪犯血管的準確率高于指向左下判斷LCX罪犯血管準確率，且RCA罪犯血管額面最大振幅顯著高于LCX，額面向量角度低于LCX，與吳玉琴等[11]研究結果基本一致，LCX或RCA閉塞時，額面ST向量指向方位可表現為左下、右下、左上及右上，而額面ST向量指向左下時符合LCX病變特征，處于右下時支持RCA病變，因此額面ST向量指向可作為判斷罪犯血管參考指標。

綜上所述，VCG的額面ST向量指向可判斷罪犯血管，CDE可探測心臟各腔室形態及不同節段室壁運動來判斷罪犯血管，在CDE基礎上配合VCG檢查，可顯著提高急性下壁MI罪犯血管的診斷效能，建議臨床采用聯合檢測診斷急性下壁MI罪犯血管。