鼻內鏡TCRF聯合鼓膜穿刺術治療兒童SOM的療效觀察

孫 偉，李秀華，譚世容

分泌性中耳炎（SOM）是指由中耳積液引起的非化膿性炎性疾病，臨床表現為中耳積液、耳悶、耳鳴、聽力下降，好發于學齡前、學齡期兒童，且復發率較高[1]，腺樣體肥大（AH）、感染、咽鼓管功能障礙、免疫紊亂等是引發SOM的主要原因[2]。目前臨床治療SOM的方法主要有腺樣體切除術（AT）、AT聯合鼓膜穿刺術、AT聯合鼓膜置管術等，但存在并發癥多、復發率高等弊端，而鼻內鏡低溫等離子消融術（TCRF）不僅能精確、快速消融腺樣體組織，還具有高效、熱損傷小、安全性高等優勢[3]。本研究對醫院接診的SOM患兒行鼻內鏡TCRF+鼓膜穿刺術治療，旨在為兒童SOM尋找更安全有效的治療方案，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取醫院2012年5月～2017年5月接診的80例SOM患兒（104耳）為研究對象，納入標準：（1）符合 SOM 的診斷標準[4]；（2）耳鏡檢查鼓膜內陷或可見耳積液征；（3）年齡 4～14 歲；（4）聲導抗檢查呈B或C型曲線；（5）純音聽力測試 0.25～5.0 kHz，氣導聽閾平均值為 30～60 dB；（6）鼻咽部影像學檢查顯示腺樣體肥大；（7）經醫院倫理委員會批準，患兒家長簽署知情同意書。排除標準：（1）化膿性中耳炎；（2）先天性唇腭裂；（3）合并免疫缺陷性疾病者；（4）合并嚴重心、肝、腎功能衰竭者；（5）合并先天性纖毛障礙綜合征等疾病者；（6）合并心理或精神疾病者；（7）依從性差者。按患兒入院先后順序編號，采用隨機數字法分為研究組（40例，53耳）和對照組（40例，51耳）。研究組中，男24例，女16例；平均年齡（6.74±1.38）歲；單耳 27 例，雙耳 13例，共53耳；聲導抗圖B型41耳，C型12耳。對照組中，男 22 例，女 18 例；平均年齡（6.59±1.30）歲；單耳29例，雙耳11例，共51耳；聲導抗圖B型38耳，C型13耳。兩組性別、聲導抗圖曲線類型、年齡等一般資料比較均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 所有患兒術前均行鼻腔、鼻咽部、雙側鼓膜內鏡檢查及鼓氣耳鏡檢查等，并行純音聽閾、聲阻抗測定。（1）研究組：行鼻內鏡TCRF+鼓膜穿刺術治療，采用ArthroCare TCRF系統（美國）和Storz高清顯像系統，患兒全身麻醉后，充分暴露鼻咽部，在70°鼻內鏡下經口腔用低溫等離子探頭自腺樣體的側緣、下緣向中央逐漸消融腺樣體，術中注意保護咽鼓管、雙側圓枕和下鼻甲后端。對患耳外耳道和鼓膜用75%酒精消毒，在鼓膜穿刺處用利多卡因行表面麻醉，用一次性注射器于鼓膜前下方穿刺，抽吸出鼓室內積液。（2）對照組：行鼻內鏡AT+鼓膜穿刺術治療，患兒全麻后，頭下放置薄墊，鼻腔內放置腎上腺素鹽水棉片，在70°鼻內鏡下，觀察鼻咽部、鼻腔黏膜和腺樣體情況，用電動切割器切除并吸除腺樣體組織，避免傷及咽鼓管、咽隱窩及雙側圓枕，而后行鼓膜穿刺，方法同研究組。

兩組術畢均用消毒棉球封堵外耳道口以防感染，術后均常規給予抗生素、激素、抗組胺等治療，鼻腔局部可給予1%麻黃素以維持咽鼓管暢通。

1.3 觀察指標 （1）臨床療效[4]：若患兒臨床癥狀均消失，鼓膜形態恢復正常，鼓室導抗圖呈A型，聽力恢復正常，即判定為治愈；若患兒臨床癥狀有所好轉，鼓膜稍混濁但活動良好，鼓室導抗圖呈A或C型，聽力有所提高，即判定為好轉；若患兒臨床癥狀無好轉，鼓膜活動差，聽力差，鼓室導抗圖呈B型，即判定為無效。（2）中耳積液時間：叮囑患兒家長密切觀察患兒術耳積液情況，無流液時間即為中耳積液時間。（3）聽力：分別在術前和術后3個月，測定患兒語頻區（500、1000、2000 Hz）氣導平均聽閾。（4）復發率：術后3個月，記錄患兒SOM復發情況。（5）并發癥：記錄患兒術后化膿性中耳炎、鼓膜穿孔、聽力下降等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件分析，計量數據以均數±標準差表示，行t檢驗；計數數據以[n(%)]表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗或秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組術后1、3個月臨床療效均優于對照組（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組中耳積液時間、聽力和復發率比較 研究組中耳積液時間及術后3個月復發率均低于對照組（P＜0.05），兩組術后聽力比較無顯著差異（P＞0.05）。 見表 2。

2.3 兩組術后并發癥比較 研究組術后并發癥發生率低于對照組（P＜ 0.05，表 3）。

表1 兩組術后1和3個月臨床療效比較[n(%）]

表2 兩組SOM患兒中耳積液時間、聽力和復發率比較

表3 兩組SOM患兒術后并發癥比較[n（%）]

3 討論

兒童咽鼓管肌肉薄弱，且呈直、平、短狀，軟骨彈性較差，加之免疫功能發育不全，極易引起AH，進而引發SOM，是兒童聽力下降的重要危險因素之一[5]。兒童SOM的主要發病基礎為咽鼓管機能障礙，因此，其治療的關鍵在于將機械性阻塞的咽鼓管重新開放。AT術能在一定程度上恢復咽鼓管的生理功能，改善患兒臨床癥狀，但無法有效清除中耳積液，術畢需行A術，清除中耳積液的同時也能一并清除病毒、細菌等物質，減少局部炎癥反應，減少SOM復發[6]。

聲導抗檢查是現代聽力測試的主要方法，也是兒童SOM輔助性檢查手段。SOM患兒聲導抗檢查呈B或C型曲線，病程早期，鼓膜輕中度內陷，聲導抗圖呈C型曲線、病程后期，中耳腔中充滿滲液，由原漿液性逐漸轉變為粘液性，聲導抗圖呈B型曲線，是SOM患兒的臨床特征性表現之一[7]。

TCRF可通過鹽水介質在低溫下形成等離子體薄層，層中的離子在強大的電場作用下做加速運動，獲得足夠的能量后打開組織的分子鍵，使其分解為簡單的氧化物和碳水化合物而脫落壞死，從而逐層消融組織[8]。本研究結果顯示，研究組術后1、3個月臨床療效均優于對照組，說明鼻內鏡TCRF+鼓膜穿刺術的療效優于AT+鼓膜穿刺術，究其原因為TCRF可在無出血的前提下徹底消融腺樣體組織，且工作溫度為40～70℃，熱滲透少，不會直接破壞組織，能夠避免對局部深層組織和周圍組織的損傷[9]。本研究中，研究組中耳積液時間及術后復發率均低于對照組，是因為TCRF手術時間非常短，僅需5～10 min，手術始終在鼻內鏡下操作，視野清晰，可避免損傷咽鼓管、咽隱窩及雙側圓枕等組織，安全性高，也能盡量減少殘留，從而減少SOM復發[10]。

腺樣體是人體內主要的免疫器官之一，AH可引起咽鼓管功能不良，導致中耳腔氣壓異常，誘發SOM。此外，腺樣體也是致病微生物的“儲蓄池”。但經手術去除腺樣體后，不可避免的并發癥有聽力下降、化膿性中耳炎、鼓膜穿孔無法恢復[11]。本研究中，研究組SOM患兒術后并發癥發生率低于對照組，說明鼻內鏡TCRF具有微創效果，可減少術后并發癥。

綜上所述，鼻內鏡TCRF聯合鼓膜穿刺術治療兒童SOM療效確切，具有快速消融腺樣體組織、恢復快、并發癥少、復發率低、安全性高等優勢，有助于患兒的早期康復，減少家長的擔憂。