大子宮肌瘤剔除術后給予戈舍瑞林預防復發的效果觀察

趙繼華，朱曉紅

當前子宮肌瘤的治療方法包括手術及非手術干預，臨床上常根據患者年齡、保留生育力的愿望、保留器官完整性等因素，來制定個性化的方案。腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術具有術后腸胃功能恢復快、切口較小等優點，對于年輕、未生育、想要保留器官完整性的患者來說，是一種理想的手術方式[1]。但目前認為，腫瘤直徑＞9 cm是腹腔鏡直接治療子宮肌瘤患者的禁忌證[2]。對于此類患者，若直接行腹腔鏡手術，巨大子宮體積會阻礙手術視野，限制手術操作空間，增加手術風險，也可能誤傷膀胱、血管及輸尿管等盆腔結構，甚至因術中大出血切除子宮。戈舍瑞林注射液是一種促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）藥物，可抑制肌瘤增殖，促進肌瘤凋亡，縮小肌瘤體積，常用于子宮肌瘤術前干預治療。但有研究發現，使用戈舍瑞林預治療大子宮肌瘤后行腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術，術后仍有一定復發率[3]。有研究表明，戈舍瑞林可降低子宮內膜異位癥的復發率[4]，但其是否對子宮肌瘤復發率會產生影響，研究較少。筆者回顧性分析了腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后應用戈舍瑞林對大子宮肌瘤患者復發率的影響，為臨床降低腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后的復發率提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性選擇2012年1月～2016年12月醫院收治的47例大子宮肌瘤患者，年齡29～37（33.5±3.1）歲。 納入標準：經 B 超檢查確診為子宮肌瘤；子宮肌瘤直徑＞9 cm，均要求保留子宮；子宮肌瘤位于漿膜下或肌壁間。排除標準：有盆腔器官脫垂、子宮內膜異位癥、宮頸病變等癥狀；近6個月使用激素治療或有子宮手術史者。根據術后是否應用戈舍瑞林將患者分為兩組，觀察組術后應用戈舍瑞林（22例），對照組術后未應用戈舍瑞林（25例），兩組年齡、肌瘤體積、肌瘤部位、肌瘤個數、臨床癥狀比較均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者先行戈舍瑞林預治療，于月經來潮第1 d給予戈舍瑞林注射液（英國阿斯利康制藥公司生產，國藥準字J20160052，3.6 mg/針），每28 d 1針，皮下注射，共注射2針。距離第2針治療后2 w，由同一級別醫師行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術。觀察組于應用戈舍瑞林第2針后的第28 d，再臍下腹部注射戈舍瑞林，每28 d 1針，共2針；對照組術后不再用戈舍瑞林。

1.3 觀察指標 （1）在戈舍瑞林預治療前1 d及距離注射第2針后第29 d，用B超測量患者的肌瘤的長、寬、高3條徑線，子宮肌瘤體積=長×寬×高×0.5233；并檢測患者血紅蛋白水平；（2）經過電話追蹤、門診就診隨訪，了解患者術后1年內肌瘤復發情況。（3）記錄戈舍瑞林治療期間患者不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS統計軟件分析數據，計數資料以例數或百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組戈舍瑞林預治療前后肌瘤體積及血紅蛋白比較 與戈舍瑞林預治療前相比，預治療后，兩組肌瘤體積明顯較小，而血紅蛋白水平明顯升高（P＜ 0.05），但組間比較無統計學差異（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組戈舍瑞林預治療前后肌瘤體積及血紅蛋白水平比較

2.2 兩組術后1年子宮肌瘤復發率比較 術后1年內，觀察組無復發例數，復發率為0；對照組復發7例，復發率為28%，觀察組術后1年復發率明顯低于對照組（P＜ 0.05）。

2.3 兩組不良反應比較 戈舍瑞林治療期間，觀察組7例有潮熱、多汗癥狀，1例肝功能輕微升高，不良反應發生率為36.3%；對照組潮熱、出汗4例，不良反應發生率為16.0%，組間比較無統計學差異（P＞0.05）。兩組均無因無法耐受退出治療患者。

3 討論

子宮肌瘤發病目前呈現年輕化的趨勢，會導致年輕女性不孕、產后并發癥高及妊娠不良等結局，而保留子宮對有生育需求的年輕女性非常重要。腹腔鏡手術對于肌瘤直徑＞9 cm的子宮肌瘤患者有一定風險，因此，需尋求一種合適的治療方法治療年輕大子宮肌瘤[5]。

研究結果表明，與戈舍瑞林預治療前相比，兩組戈舍瑞林預治療后肌瘤體積明顯較小，而血紅蛋白水平明顯較高，表明戈舍瑞林預治療可縮小年輕大子宮肌瘤患者的肌瘤體積，使其可行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術。其機理主要是戈舍瑞林通過抑制垂體促性腺激素釋放，抑制卵巢類固醇激素的分泌，使肌瘤失去生長所依賴的性激素，從而使得肌瘤萎縮。有研究發現，應用GnRHa治療子宮肌瘤3～6個月，子宮肌瘤的平均體積縮小約50%，與本研究結果相似[6]。同時戈舍瑞林預治療可改善大子宮肌瘤患者的貧血狀態，主要是由于戈舍瑞林可降低血管生成所需的堿性成纖維細胞生長因子及血管內皮細胞生長因子表達，降低微血管密度，減少肌瘤血液供應，升高患者血紅蛋白水平，改善貧血狀態[7]。

本研究結果表明，觀察組術后1年復發率明顯低于對照組，主要是由于戈舍瑞林可抑制垂體促性腺激素，使雌激素處于低水平，起到暫時藥物去勢的作用，消除雌激素對病灶的刺激作用，防止子宮肌瘤術后殘留病灶的發展，從而降低術后復發率[8]。兩組的不良反應比較無統計學意義，且無患者因無法耐受戈舍瑞林退出本研究，表明腹腔鏡子宮肌瘤剔除術前后應用戈舍瑞林較為安全，主要是由于戈舍瑞林的生物利用度高，在體內無組織蓄積，臨床應用較為安全[9]。

綜上所述，對于年輕大子宮肌瘤者，術前應用戈舍瑞林預治療可縮小肌瘤體積，改善貧血狀態；而術后應用戈舍瑞林治療，可降低術后子宮肌瘤復發率，且不明顯增加治療不良反應。