腹腔鏡卵巢囊腫剝除術對IVF/ICSI-ET助孕妊娠結局的隨訪研究

張桂云，劉慶龍，王佑萍

腹腔鏡手術具有創傷小、術后并發癥少等特點，逐漸成為卵巢子宮內膜異位囊腫、囊腺瘤等卵巢相關疾病治療的重要方法。腹腔鏡卵巢囊腫剝除術能有效消除患者盆腔痛，但手術會對卵巢血供、正常皮質造成不同程度的影響，可能導致卵巢儲備功能低下[1]，而卵巢功能在很大程度上關系到女性生育能力。體外受精或卵母細胞胞質內單精子注射法-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）近年來成為不孕患者重要助孕方式[2]。卵巢囊腫剝除術后行IVF/ICSI-ET助孕的不孕患者多表現出獲卵數少、卵巢反應性低癥狀[3]，這些是否最終影響患者妊娠結局尚存爭議。本研究通過與因單純輸卵管阻塞行IVF/ICSI-ET助孕的患者為對照進行比較，探討腹腔鏡卵巢囊腫剝除術對IVF/ICSI-ET助孕妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇醫院2015年1月～2016年12月腹腔鏡卵巢囊腫剝除術后行IVF/ICSI-ET助孕的不孕患者215例為A組。納入標準：手術病理證實為良性病變；年齡＜40歲；病例資料完整。另選擇同期因單純輸卵管阻塞接受IVF/ICSI-ET助孕的患者130例為B組，與A組年齡相匹配。納入標準：月經周期規律；促卵泡激素（FSH）＜10 U/L；年齡＜40歲；無卵巢及盆腔手術史；排除多囊卵巢綜合征、染色體異常、子宮畸形、卵巢惡性腫瘤病史等患者。

1.2 原發病治療 A組均行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術，B組行腹腔鏡下輸卵管疏通術。術后根據不孕患者恢復情況開始助孕，手術距離取卵時間以半年以上為宜。

1.3 IVF/ICSI-ET方案 兩組均接受超長促排卵方案，且促排卵前進行降調節：黃體中期開始給予曲普瑞林（長效促性腺激素釋放激素激動劑）0.05～0.10 mg/d，皮下注射，1次/d，共2 w。降調節后月經第2 d，測定血清雌二醇（E2）、FSH水平，達到降調節標準（血清 E2＜183 pmol/L、FSH＜5 U/L，超聲顯示卵泡直徑＜0.5 cm）后，肌內注射普利康（促性腺激素，Gn），其用量根據患者基礎卵泡數（AFC）、抗苗勒管激素(AMH)確定；Gn注射后24～72 h行超聲檢查，顯示優勢卵泡（直徑＞18 mm）≥3個時，肌內注射人絨毛膜促性腺激素（hCG）4000～8000 U；36 h 后陰道超聲下穿刺取卵，并觀察患者子宮內膜、胚胎質量等情況。在取卵后3 d，選取優質胚胎進行移植，一般移植1～3個。若胚胎質量不好或存在發生卵巢過度刺激綜合征風險，則取消胚胎移植。

1.4 妊娠結局判定 ET后2 w，查血清hCG水平，若含量＞5 U/L，判斷為妊娠；ET 后 4～5 w，超聲探查到妊娠囊、原始心管搏動，判斷為臨床妊娠；28 w內妊娠丟失為流產。

1.5 評價指標 收集比較兩組年齡、BMI、不孕時間、基礎 FSH、基礎 E2、促排卵指標、IVF/ICSI-ET指標、ET取消及妊娠結局。

1.6 統計學方法 應用SPSS20.0軟件分析數據，計數資料以例和百分率表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組年齡、BMI、不孕時間、基礎FSH和E2水平比較均無統計學差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般資料比較

2.2 促排卵相關指標 兩組hCG日FSH和E2水平、Gn天數及Gn總量比較均無顯著差異（P＞0.05），但A組AFC、AMH水平明顯低于B組（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組促排卵相關指標比較

2.3 IVF/ICSI-ET相關指標 A組獲卵數、MII卵數、冷凍胚胎數均明顯少于B組（P＜0.05），但兩組受精率和著床率無顯著差異（P＞0.05，表3）。

表3 兩組IVF/ICSI-ET相關指標比較

2.4 ET取消情況 A組取消ET 25例（11.63%），其中因未獲取優質胚胎取消6例，因卵巢過度刺激綜合征預防取消14例，其他原因取消5例；B組取消ET 18例（13.85%），其中因未獲取優質胚胎取消1例，因卵巢過度刺激綜合征預防取消15例，其他原因2例。兩組ET取消率無顯著差異（P＞0.05）。

2.5 妊娠結局 兩組臨床妊娠率和流產率均無顯著差異（P＞ 0.05，表 4）。

表4 兩組妊娠結局比較

3 討論

腹腔鏡卵巢囊腫剝除術雖然為微創手術，但仍難免對卵巢形成機械損傷，且其損傷程度與囊腫類型、操作技術等相關。由于卵巢囊腫囊壁多與正常卵巢組織粘連，特別是子宮內膜異位囊腫[4-5]，其粘連更廣泛，囊腫剝除時易損傷卵巢血管，誤切正常卵巢組織。有研究指出，囊腫剝除術除了徹底清除病灶外，還可能損傷部分正常卵巢皮質及卵巢附近血管，致使卵巢血供不足等，進而促使卵巢反應性下降，獲卵數變少，降低產婦妊娠率[6-7]。

本研究顯示，相比單純因輸卵管阻塞行IVF/ICSI-ET助孕的不孕癥患者，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術后行IVF/ICSI-ET治療的患者，AFC、AMH均顯著降低，與張茜蒻等[8]研究結果一致。提示腹腔鏡卵巢囊腫剝除術對患者卵巢儲備功能造成一定的不良影響。分析其原因：（1）腹腔鏡手術除了將病變囊腫剝除外，還或多或少剝除部分正常卵巢組織、囊腫壁，損壞卵巢皮質；（2）術中電凝止血可能對卵巢血供影響，進而損傷卵巢功能[9-10]；（3）腹腔鏡卵巢囊腫剝除術可能去除一些卵泡及生長因子，促使竇卵泡數目減少；（4）于卵巢門對囊腫剝除時，會縮小卵巢體積，影響患者排卵功能[11]；（5）腹腔鏡手術屬于有創操作，可能引發炎癥反應等，對卵巢功能不利。

本研究發現，兩組hCG日FSH和E2水平、Gn天數及Gn總量比較無顯著差異，但A組比B組獲卵數、MII卵數、冷凍胚胎數顯著減少，進一步表明腹腔鏡卵巢囊腫剝除術會影響患者卵巢儲備功能，致使其排卵數目減少。但本研究發現，兩組受精率、著床率、臨床妊娠率及流產率比較并無顯著差異，提示腹腔鏡卵巢剝除術對不孕癥患者IVF/ICSI-E治療妊娠結局無明顯影響。這可能與手術偏向于影響卵泡數目，而對卵母細胞質量、胚胎發育潛能影響不大。

綜上所述，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術會造成不孕癥患者IVF/ICSI-ET治療中獲卵數、MII卵數、冷凍胚胎數減少，但對患者妊娠結局無明顯影響。