纖維支氣管鏡治療AECOPD合并嚴重呼吸衰竭的臨床研究

譚紅梅，譚春梅，馮曉麗，潘 彬

慢性阻塞性肺疾病(COPD)除了影響患者身體健康，對患者的生活質量影響也頗大。COPD病情易反復，病程遷延，雖然屬于氣道類疾病，但也可影響患者全身系統，因而治療難度、遠期療效不盡如人意。此類患者肺功能往往呈進行性減退，并伴有不同程度的咳嗽、胸悶等癥狀。同時COPD急性發作（AECOPD）時，患者會因為痰液較多而導致氣道阻力進一步增加，呈膿性或黏液膿性，促使呼吸肌出現疲勞。若不及時干預治療，會逐步誘發呼吸衰竭。采用人工氣道有創通氣，往往可迅速控制感染，緩解呼吸肌疲勞和改善氣道阻塞狀態，但患者自主通氣功能恢復慢，且長時間人工有創通氣容易誘發感染。而纖維支氣管鏡可以有效排出痰液，快速解除呼衰癥狀[1]，本研究通過回顧性分析84例AECOPD合并呼吸衰竭患者資料，探討了纖維支氣管鏡治療AECOPD合并呼吸衰竭的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集醫院2015年12月～2016年12月收治的AECOPD合并呼吸衰竭患者病例資料，納入標準：（1）符合Ⅱ型呼吸衰竭和AECOPD的診斷標準；（2）患者意識清晰，溝通交流無障礙。排除標準：（1）患有精神系統疾病或程度較重的心肝腎慢性疾病；（2）近期有消化道出血或穿孔病史；（3）患者口腔畸形，進行機械通氣困難。共納入符合條件的患者84例，根據治療方式不同分為對照組（n=42,予以常規治療）與觀察組(n=42,予以常規治療+纖維支氣管鏡治療)。對照組年齡15～82（43.1±8.7）歲；男性24例，女性18例；慢性支氣管炎病史12～38（25.5±1.2）年，APACHEⅡ（18.2± 1.2）分。 觀察組年齡 16～80（44.2±9.5）歲；男性 25 例，女性 17 例；慢性支氣管炎病史 11～39（25.6±1.5）年；APACHEⅡ（18.3±1.5）分。兩組年齡、性別、病史和病情程度等比較無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者入院后均接受抗感染、化痰平喘解痙等常規治療。采用MP750型號的無創呼吸機（美國偉康公司），選擇合適的面罩，設定呼吸頻率為 12～20 次/min，氧流量為 3～5 L/min；呼氣壓設置為4～6 cmH2O，吸氣壓設置為從8 cmH2O開始，然后逐步調整至12～20 cmH2O的范圍內。每次調整呼吸機參數的間隔時間≥5 min，確保患者的SpO2水平＞90%，促使患者逐漸適應高壓。在上述治療基礎上，觀察組采用纖維支氣管鏡進行吸痰和沖洗治療。操作前患者禁食＞4 h，在順利進鏡后，吸除呼吸道的痰液及分泌物，隨后固定纖支鏡在病灶開口處，吸取痰液標本送檢。纖維支氣管鏡治療1次/d。操作過程中密切觀察患者生命體征，一旦出現異常及時處理。

1.3 觀察指標 在治療前和治療后第7 d，采用M78162血氣分析儀檢測患者動脈血氣分析指標；于治療后第7 d患者留取痰標本，根據《醫院感染診斷標準（試行）》中的相關診斷標準，將痰涂片分為3類，即較理想標本、可接受標本和不合格標本，其中可接受標本、較理想標本為合格標本。連續兩次痰培養菌落計數菌≥105 cfu/ml或單次痰培養菌落計數≥107 cfu/ml為陽性標本[2]。觀察記錄患者的無創正壓通氣時間。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件進行分析，以均數±標準差和[n(%)]分別表示計量資料和計數資料，組間比較分別行t或χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血氣分析指標比較 治療7 d后，兩組PaO2均升高，而PaCO2均降低（P＜0.05），且觀察組改善幅度更為明顯(P＜0.05，表1)。

表1 兩組治療前后血氣分析指標比較(n=42)

2.2 痰標本合格率及陽性率比較 治療7 d后，觀察組的痰標本合格率和陽性率均高于對照組（P＜0.05，表 2）。

表2 治療7d后兩組痰標本比較

2.3 通氣時間比較 在無創正壓通氣時間上，對照組為（245.2±7.9）h，觀察組為（168.2±9.5）h，兩組比較有顯著差異（P＜0.05）。

3 討論

AECOPD是指COPD患者在短時間內出現超過平常狀況的連續惡化現象，臨床治療應以延緩病情發展、改善患者癥狀以及預防急性加重為目標。伴隨著醫學技術的發展和醫療器械的更新，無創正壓通氣已經成為治療AECOPD合并呼吸衰竭患者的主要手段之一。然而在實際的治療過程中，可能出現較多并發癥，如患者出現恐懼、口咽部干燥、腹脹氣、甚至氣胸等。部分患者因為呼吸功能衰竭、氣道黏膜的纖毛破壞較多[3]，導致呼吸道內的痰液難以咳出，從而引發大量痰液積聚堵塞氣道，同時伴有發熱加重現象，進一步加重了患者肺部感染的機會。

有專家提出[4]，對于AECOPD合并呼吸衰竭患者，采用纖維支氣管鏡治療的療效滿意，治療后患者痰液合格率可達到95.80%。該治療方案的優勢在于：（1）可以有效提高正壓通氣的成功率，采用纖支鏡幫助患者盡可能的排痰，改善堵塞氣道，刺激患者將深部的痰液咳出體外，有利于二氧化碳的排除，降低氣管插管的比例。（2）纖支鏡能夠留取到患者深部的痰液標本，標本的合格率更高，進一步提高了痰標本陽性率，從而幫助臨床提供用藥指導，及早地調整抗生素治療方案[5]。本研究中觀察組留取痰標本的合格率以及陽性率均明顯高于對照組（P＜0.05），也證實此點。（3）纖支鏡的操作相對簡便，可以重復操作，安全可靠。需要注意的是，纖支鏡治療也有其不足之處，如在采用纖支鏡操作過程中，大部分患者的氧分壓會出現一定程度的下降，會導致暫時性呼衰癥狀的加重[6-7]，因此，操作過程中要嚴格進行生命體征的監測，一旦發現氧飽和度低于80%，需要立即停止操作[8]，并給予高流量的吸氧。在操作過程中，若不能很好地掌握和遵守無菌操作的原則，會誘發交叉感染[9-10]。

本研究結果顯示，治療后，兩組PaO2均升高，而PaCO2均降低（P＜0.05），且觀察組改善幅度更為明顯(P＜0.05），觀察組的無創正壓通氣時間明顯短于對照組，說明觀察組的血氣指標改善效果更好，更有利于幫助患者排痰，恢復氣道的通暢，從而促進患者恢復自主呼吸，縮短呼吸機的通氣時間。

綜上所述，對AECOPD合并呼吸衰竭的患者，在常規治療的基礎上，采用纖維支氣管鏡聯合治療，能夠提高采集痰標本的合格率，有效改善患者攝氧，促進恢復，提高臨床療效。