Solitaire AB支架取栓術聯合動脈注射rt-PA治療AICVD的療效分析

馬存凱，郭應興，馬 俊，于海東，黃君君

急性缺血性腦卒中（AICVD）是威脅人類健康和生命的主要危害之一，約占腦卒中的60%～80%，是我國中老年人死亡的首要原因，具有發病率高、致殘率高、復發率高等特性，給社會、家庭和個人造成沉重的負擔[1]。AICVD治療的關鍵在于使顱內閉塞的血管再通，發病后4.5 h內給予重組組織型纖溶酶原活化劑（rt-PA）是目前治療AICVD的標準方法。但受時間窗、并發癥等因素的限制，動脈內溶栓、支架取栓等血管內介入治療是當下研究的熱點[2]。本研究探討了Solitaire AB支架取栓術+動脈注射rt-PA治療AICVD的效果，旨在尋找治療AICVD更安全有效的方法。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取醫院2015年8月～2017年8月接診的60例AICVD患者為研究對象，納入標準：（1）符合 AICVD 的診斷標準[3]；（2）年齡 45～76 歲；（3）有明顯的神經功能障礙，且逐漸加重，持續＞0.5 h；（4）無出血傾向；（5）發病＜8 h；（6）顱腦 CT 排除腦出血或其他顱內占位性疾病；（7）經全腦血管造影證實為顱內動脈閉塞；（8）患者家屬同意溶栓或取栓治療，并簽署知情同意書。排除標準：（1）神經功能缺損（NIHSS）評分≥22分；（2）近3個月內有手術史或外傷史者；（3）近6個月內有出血性疾病史者；（4）治療前收縮壓＞180 mmHg，舒張壓≥110 mmHg；（5）經CT檢查提示有出血或大面積梗死者；（6）近3個月內有急性心包炎、心肌梗死或嚴重心力衰竭者；（7）妊娠期或哺乳期婦女；（8）有肝腎等重要臟器功能障礙者。按患者入院先后順序編號，采用奇偶數法將60例AICVD患者等分為聯合組和rt-PA組，本研究經醫院醫學倫理委員會批準。聯合組中，男性 16 例，女性 14 例；平均年齡（61.95±5.73）歲；梗死部位：大腦中動脈主干18例，頸內動脈末端分叉處7例，基底動脈主干3例；大腦動脈2例；就診時間（229.74±28.63）min。 rt-PA 組中，男性 17 例，女性 13 例；平均年齡（62.54±5.81）歲；梗死部位：大腦中動脈主干16例，頸內動脈末端分叉處9例，基底動脈主干4例；大腦動脈1例；就診時間（225.42±27.15）min。 兩組梗死部位（χ2=0.84，P＞ 0.05）、性別（χ2=0.07，P＞ 0.05）、年齡（t=0.40，P＞ 0.05）、就診時間（t=0.60，P＞0.05）比較，均無統計學差異，具有可比性。

1.2 治療方法 rt-PA組：行局麻或全麻，采用改良Seldinger技術經右側股動脈穿刺，行升主動脈及全腦血管造影，觀察血管閉塞及側支循環情況。通過微導管在栓塞的血管遠端團注rt-PA 5～10 mg行接觸性溶栓；回撤微導管，將頭端留在血栓內，繼續注入rt-PA 5 mg；繼續回撤微導管至血栓近端，繼續注入rt-PA 10～20 mg。10 min后行腦血管造影，觀察血管再通情況，血管未通者繼續注入rt-PA（rt-PA總量＜30 mg）。

聯合組：先進行rt-PA治療（同rt-PA組），若閉塞段動脈未全通，則行Solitaire AB支架取栓術。將微導管跨過病變動脈，行微導管血管造影確認其在動脈腔內。將 Solitaire AB 4 mm×20 mm或 6 mm×30 mm支架經微導管置入病變血管中，釋放支架；等待5 min后，將微導管和支架同時撤回至導引導管內，而后一并撤出體外。復查造影評估血管再通情況，檢查支架去除的血栓情況。如有必要，可多次取栓；若血管暢通、血流正常，則撤出導引導管和導管鞘，縫合后結束手術。

1.3 觀察指標 （1）臨床療效：術后1個月，評估臨床療效，患者臨床癥狀完全消失，病變血管血栓基本消失，判定為顯效；臨床癥狀基本消失，血管再通情況良好，判定為有效；臨床癥狀加重或出現死亡、血管未通，判定為無效。總有效率為顯效和有效例數占總例數的百分比[4]。（2）血管再通：術后3 d和術后1個月，采用腦栓塞溶栓分級（TICI）標準評估患者血栓再通情況[5]，TICIⅡ級、Ⅲ級為血管再通。（3）神經功能缺損：在術前和術后7 d，采用美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）評估患者的神經功能缺損程度，總分0～28分。（4）昏迷程度：在術前和術后7 d，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估患者昏迷程度，共 3～15分。（5）預后情況：采用改良 Rankin量表（mRS），評估患者3個月后康復情況，＜3分為預后良好，≥3分為預后不良。（6）安全性：統計患者術后1個月內癥狀性顱內出血、再灌注損傷、繼發性腦栓塞及死亡情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件分析數據，計量數據以±s表示，行t檢驗或單因素方差分析；計數數據以[n(%)]表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗；等級資料行秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組組臨床療效比較 聯合組治療總有效率顯著高于 rt-PA組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組血管再通率比較 在術后3 d、1個月，聯合組血管再通率均高于rt-PA組（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組NIHSS、GCS及mRS評分比較 治療后，兩組NIHSS評分均降低，而GCS評分均升高（P＜0.05），且聯合組的改善幅度大于rt-PA組（P＜0.05）；術后3個月，聯合組mRS評分低于rt-PA組（P＜0.05，表 3）。

2.4 兩組安全性比較 兩組癥狀性顱內出血、再灌注損傷、繼發性腦栓塞發生率及病死率比較均無顯著差異（P＞ 0.05，表 4）。

表2 兩組血管再通情況比較[n（%)]

表3 兩組NIHSS、GCS及mRS評分比較（n=30）

表4 兩組安全性比較[n(%）]

3 討論

AICVD治療的重難點在于如何有效、安全地開通閉塞血管，促使缺血區血液灌注恢復正常，挽救缺血區及周邊尚未凋亡細胞的功能，促進神經功能恢復。其中時間是救治的關鍵，治療時間延遲包含發病至入院就診時間延遲和院內延遲兩個方面。如何縮短院內延遲，盡早開通閉塞血管，對AICVD患者的神經功能恢復至關重要[6]。rt-PA是臨床常用的溶栓藥物之一，4.5 h內靜脈注射rt-PA治療AICVD是公認的最有效的方法。但受時間窗限制和栓子性質的不同，血管再通率也不盡如人意。單純動脈注射rt-PA治療血管再通率稍高于靜脈rt-PA溶栓治療，但兩者總體治療效果均欠佳。因此，尋找更有效、安全、血管再通率高的AICVD治療方法，是眾多學者共同努力的方向[7]。

近年來，血管內機械取栓術逐漸成為臨床治療AICVD的主流方法之一，其是通過間斷真空抽吸吸出血栓，或遠端接觸血栓后將其帶入近端導管內而取出血栓。Solitaire AB支架是臨床常用的取栓支架，是采用閉合網孔設計，由激光切割鎳鈦細管制成的一側完全開放的支架，融合了開放網孔和閉合網孔的優勢，具有很高的徑向支撐力、柔順性好、順應性好，無突出或打折現象[8]。既往研究表明，支架取栓術血管再通率高、操作時間短，與動脈注射rt-PA治療聯用可徹底消除血栓，提高血管再通率，同時還能延長時間窗[9]。本研究結果也顯示，聯合組治療總有效率顯著高于rt-PA組，聯合組術后3 d、1個月血管再通率均高于rt-PA組，證實Solitaire AB支架取栓術聯合動脈注射rt-PA治療效果優于單純動脈注射rt-PA治療。

NIHSS、GCS和mRS評分是臨床常用于AICVD病情嚴重程度和預后評估的指標，本研究發現，聯合組術后NIHSS評分及術后3個月mRS評分低于rt-PA組（P＜0.05），術后GCS評分高于rt-PA組，提示Solitaire AB支架取栓術聯合動脈注射rt-PA治療可在短時間內使閉塞血管再通，迅速恢復缺血區血供，促進患者神經功能恢復，改善預后。本研究結果還顯示，兩組癥狀性顱內出血、再灌注損傷、繼發性腦栓塞發生率及病死率均無顯著差異，提示聯合治療并未明顯增加患者的死亡風險，安全性較高。

綜上所述，Solitaire AB支架取栓術聯合動脈注射rt-PA治療AICVD的療效確切，患者預后良好，且安全性較高。但本研究樣本量和術后隨訪時間有限，仍需進一步擴大樣本量和長期隨訪的總結。