保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術對患者細胞免疫功能及甲狀腺激素水平的影響

李 萌，尚 進，楊 波，趙瑞星

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，近年來發病率呈現持續增長趨勢。有研究顯示，乳腺癌在我國的發病率以每年2%～3%的速度增長，已位居女性惡性腫瘤的第一位，且逐漸年輕化[1]。乳腺癌早期臨床癥狀較隱匿，大部分患者在確診后都已處于晚期，對廣大女性的生命健康有著極大威脅，因此對乳腺癌患者進行早期診斷和治療是非常必要的[2]。目前治療乳腺癌最主要的方法是手術和放化療等綜合療法，特別對于早中期乳腺癌患者，術后輔助化療，可以提高乳腺癌術后局部控制率，并在一定程度降低局部和區域淋巴結復發率[3]。傳統的乳腺癌治療方法采取全乳切除術，但乳房的缺失會給患者的身心健康造成極大損傷。隨著近年來醫生手術技術及患者對美容要求的提高，保乳手術逐漸成為治療早期乳腺癌的有效方法[4]。本研究選取了本院收治的乳腺癌患者作為研究對象，旨在探討保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術對乳腺癌患者細胞免疫功能及激素水平的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2013年3月—2015年3月于我院接受治療的乳腺癌112例。①納入標準：所選患者均符合2007年出版的《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》[5]中關于乳腺癌的診斷標準；所選患者均經超聲及病理學檢查確診，臨床分期為Ⅰ～Ⅱa期；患者及家屬知情后同意參與本研究，簽署知情同意書，并經本院醫院倫理委員會審核通過。②排除標準：意識/精神障礙；合并心肝腎等器官功能嚴重異常或造血系統、免疫系統嚴重疾病；乳暈與邊緣皮膚有橘皮樣改變；鉬靶X線檢查提示腋窩淋巴結陽性且發現遠處轉移；不能配合本研究進行者。所選患者按治療方式分為觀察組和對照組，每組56例。觀察組年齡32～61(52.4±6.4)歲，腫瘤直徑為(2.4±0.3)cm；病理分型：浸潤性導管癌49例，浸潤性小葉癌7例；臨床分期：Ⅰ期45例，Ⅱa期11例。對照組年齡31～62(52.6±6.3)歲，腫瘤直徑為(2.3±0.5)cm；病理分型：浸潤性導管癌50例，浸潤性小葉癌6例；臨床分期：Ⅰ期43例，Ⅱa期13例。2組年齡、腫瘤直徑、病理分型及臨床分期比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組給予傳統乳腺癌改良根治術進行治療，術前設計乳房和腋窩切口，局部病灶廣泛切除包括乳頭在內的腫瘤周圍>3 cm皮膚，同期行整個乳房、胸大小肌間、腋窩淋巴結清掃術，解剖鎖骨下血管。觀察組給予保留乳頭乳暈乳腺癌改良根治術進行治療，首先術前于局麻下行腫塊穿刺活檢或腫塊切除后冰凍切片，切片報告為惡性后，于全麻或硬膜外麻醉下行保留乳頭乳暈乳腺癌改良根治術。患者取仰臥位，雙側上肢外展90°，常規消毒鋪巾，根據腫瘤的位置及患者乳房形態、大小選擇切口，切口距腫瘤邊緣距離≥2.0 cm。將乳腺腫瘤表面皮膚部分切除，游離周圍皮瓣，注意避免損傷乳頭乳暈，皮瓣下留薄層脂肪組織，皮瓣厚0.5～1.0 cm，近腫瘤處相對較薄，遠離腫瘤處相對較厚，保證乳頭乳暈復合體血供。清掃腋窩及肉眼可見的乳腺組織，切取乳頭乳暈基底部薄層腺體組織，術中多點取樣冷凍切片，并送快速冰凍病理檢查確認是否有癌細胞浸潤。確認后完整切除皮下乳腺腺體、胸肌筋膜及同側腋窩淋巴組織，保留胸肌神經、胸長神經、胸背神經、肋間臂神經和肩胛下血管。腋窩及胸壁分別留置負壓引流管，縫合皮膚后暴露乳頭、乳暈，用彈力繃帶行加壓包扎。2組術后均按照乳腺癌分子亞型基因分型和NCCN乳腺癌指南[6]給予CEF方案(環磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶)進行輔助化療，28 d為1個周期，共化療6個周期。對于雌激素受體陽性者給予三苯氧胺進行治療，存在靶向突變患者加行靶向治療。

1.3觀察指標

1.3.1美容效果評估[6]：優：雙側乳房對稱，兩乳頭水平相距<2 cm，乳房外觀正常，無乳房畸形，外形手感與對側無明顯差異，患者滿意；良：雙側乳房對稱，兩乳頭水平相距2～3 cm，乳房外觀基本正常或略小于對側，無乳房畸形，外形手感與對側差異不明顯，患者較滿意；差：雙側乳房不對稱，兩乳頭水平相距>3 cm，乳房外觀明顯小于對側，外形手感與對側差異明顯，患者不滿意。

1.3.2生活質量評估標準：SF-36生活質量評分采用由美國波士頓健康研究所研制、浙江大學醫學院社會醫學教研室翻譯的中文版SF-36健康調查簡表[7]，該量表評估內容主要包括：生理功能、一般健康狀況、軀體疼痛、社會功能、情感職能、精神健康8個維度，有36個項目，每個維度得分范圍0～100分，項目得分=(實際得分-可能最低分)/(可能最高分-可能最低分)×100，得分越高，則患者生活質量越好。

1.3.3免疫功能：血清T淋巴細胞亞群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)采用美國BD Biosciences FACSAria Ⅲ流式細胞分選儀進行測定。

1.3.4激素檢測：采靜脈血5 ml，置于抗凝管中，在4℃條件下靜置60 min后，以3000 r/min的速度離心10 min，取上清液分裝于Eppendorf管中并標記，置-80℃冰箱冷凍保存，檢測血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)和血清游離甲狀腺素(FT4)的水平。

2 結果

2.1治療后美容效果 觀察組治療后美容效果優良率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2生活質量評分 治療前，2組生活質量各維度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組生活質量各維度評分均高于治療前，且觀察組高于對照組(P<0.05,P<0.01)。見表2。

表1 2組乳腺癌治療后美容效果評估結果的比較[例(%)]

注：對照組給予傳統乳腺癌改良根治術，觀察組給予保留乳頭乳暈乳腺癌改良根治術；與對照組比較，bP<0.01

表2 2組乳腺癌治療前后生活質量評分比較分)

注：對照組給予傳統乳腺癌改良根治術，觀察組給予保留乳頭乳暈乳腺癌改良根治術；與治療前比較，aP<0.05,bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05

2.3免疫功能 治療前，2組免疫功能指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組CD8+水平高于治療前，血清CD4+與CD4+/CD8+水平低于治療前(P<0.05,P<0.01)；治療后，觀察組CD8+水平低于對照組，血清CD4+與CD4+/CD8+水平高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組乳腺癌治療前后免疫功能指標比較

注：對照組給予傳統乳腺癌改良根治術，觀察組給予保留乳頭乳暈乳腺癌改良根治術；與治療前比較，aP<0.05,bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05

2.4激素水平 治療前，2組血清FT3、FT4水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后血清FT3、FT4水平高于治療前，且觀察組高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組乳腺癌治療前后激素水平的比較情況

注：對照組給予傳統乳腺癌改良根治術，觀察組給予保留乳頭乳暈乳腺癌改良根治術；與治療前比較，aP<0.05,bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05

3 討論

乳腺癌在婦科惡性腫瘤中十分常見[8-9]，每年全球新患乳腺癌約140萬人，發病率占婦科腫瘤的第一位，在全部腫瘤疾病中占11%，僅次于肺癌[10]。乳腺癌發病與生活方式、膳食結構的變化、婚育年齡的推遲、雌激素的分泌等因素存在密切關系，臨床診斷的乳腺癌患者大多都是中晚期，其中約80%的患者出現了淋巴結轉移，經治療后往往預后生活質量都較差[11]。由于近年來綜合治療的應用，手術和放化療治療逐漸成了乳腺癌的主要治療手段，使乳腺癌的療效及生存率得到了明顯提高。但傳統手術方式采用全乳切除術，該術式創傷大，且造成的乳房缺失往往嚴重破壞患者的外在形象，給患者帶來巨大的精神壓力，同時其可能引起患者上肢活動障礙，對患者的生活質量有嚴重影響，因此，在保證外科治愈的情況下，尋求一種創傷小，能保留乳房外觀及生理功能的術式是乳腺外科新的發展方向。

保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術是一種新的乳腺癌手術方式，對女性乳腺癌患者術后生活質量的改善具有積極意義[12]。該術式最早于20世紀80年代被日本學者提出，是在保留胸肌的改良根治術基礎上，進一步保留乳頭、乳暈的完整性，保證了切除范圍與傳統乳腺癌改良根治術基本接近[13]。乳頭乳暈復合體是乳腺的重要組成部分，目前臨床對于乳房再造過程中乳頭乳暈復合體的再造存在一定困難[14]。而該術式保留了乳頭和乳暈的結構，避免了乳房再造時對乳頭和乳暈的重建，有助于改善重建后的美容效果[15]。本研究結果顯示，觀察組美容效果優良率高于對照組，且觀察組治療后生活質量各維度評分高于對照組，提示乳腺癌患者在接受根治術后，由于乳房的缺失增加了患者的心理壓力，嚴重影響患者的生活質量，通過保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術不僅可以有效保留乳頭和乳暈的結構，盡可能保持患者乳房外觀完整，同時可以有效減輕患者的心理壓力，有利于術后生活質量的提高。

手術可導致嚴重的應激反應，在對機體功能造成嚴重損傷的同時，還會導致腎上腺髓質分泌兒茶酚胺增加及交感神經活動的增強，引起機體免疫功能的抑制、內分泌和代謝的變化[6]。T淋巴細胞亞群是構成機體自體免疫細胞免疫防御的重要因素，T細胞依據其膜上CD分子分為表達CD4+的輔助T淋巴細胞亞群和表達CD8+的細胞毒性T淋巴細胞亞群，機體內的免疫平衡主要由這兩類細胞的相互作用來完成[16]。CD8+T淋巴細胞廣泛分布在氣管、肺實質及肺血管中，在神經組織的破壞及修復中起重要作用，也被稱為細胞毒性T淋巴細胞，主要分泌白介素(IL)-4、IL-5、IL-10、IL-3等細胞因子[17]。CD4+被稱為輔助T淋巴細胞，主要通過分泌細胞因子和表達的表面分子來調節免疫網絡中其他細胞的生物活性，主要分泌IL-2和干擾素[18]。由于T淋巴細胞的免疫調節作用主要是由CD4+、CD8+完成，CD4+/CD8+是疾病嚴重程度和預后不良的重要評價指標之一，二者的平衡維持著機體的正常免疫應答[19]。本研究中，治療后，觀察組CD8+水平低于對照組，血清CD4+與CD4+/CD8+水平高于對照組。提示保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術對乳腺癌患者的創傷較小，能促進機體細胞免疫功能的恢復，增強機體抗腫瘤能力。

當甲狀腺功能減退時，卵巢會加強對促性腺激素的刺激，故雌激素分泌水平增加時，會增加女性患者發生乳腺病變的風險[20]。有研究發現，約90%的乳腺癌患者存在著不同類型的甲狀腺病變，以甲狀腺萎縮為主，而在甲狀腺功能亢進患者中，乳腺癌的發生率則明顯降低[21]。本研究結果顯示，治療后，觀察組血清FT3、FT4水平高于對照組。提示保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術可以促進乳腺癌患者甲狀腺激素的表達，從而有效降低乳腺癌患者術后的復發率。

綜上所述，保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術臨床效果較好，可以促進機體免疫功能，降低乳腺癌術后復發率。