右美托咪定復合羅哌卡因行腹橫肌平面阻滯對直腸癌術后快速康復的影響

王金保，張在旺，湯龍信，楊小民

隨著加速康復外科(ERAS)理念在胃腸外科的廣泛應用，多模式鎮痛已成為ERAS中術后疼痛管理常用的鎮痛模式。腹橫肌平面(TAP)阻滯因其具有阻滯成功率高、效果確切、并發癥少等優點，成為術后有效鎮痛的一個新方法，成為術后有效鎮痛的一個新方法[1]。同時為了改善阻滯效果、延長鎮痛時間，多種輔助藥(腎上腺素、可樂定、阿片類藥物等)被加入到局部麻醉藥中，在神經阻滯麻醉中取得了一定的效果。右美托咪定是一種新型特異性高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、交感阻滯作用。Memis等[2]研究結果顯示，右美托咪定聯合利多卡因用于靜脈局部麻醉可縮短麻醉起效時間、延長麻醉維持時間。同時也有多項研究與局部麻醉藥合用于椎管內麻醉及外周神經阻滯，均得出類似結果[3]。本研究擬觀察右美托咪定復合羅哌卡因TAP阻滯協同經典靜脈自控鎮痛對腹腔鏡下直腸癌根治術患者術后快速康復的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇及分組 選擇2015年6月—2016年1月在全身麻醉下實施腹腔鏡直腸癌根治手術的患者80例，男50例，女30例，年齡40～70歲，美國麻醉醫師協會(ASA) Ⅰ～Ⅲ級，心功能Ⅰ或Ⅱ級。①納入標準：病理學證實為直腸癌；行擇期手術；所有手術和麻醉均由同一組外科醫師和麻醉醫師完成。②排除標準:有服用抗精神病藥物、鎮靜藥、麻醉性鎮痛藥物史；肥胖患者(體重指數>30 kg/m2);對局麻藥物、阿片類藥物過敏者;圍術期認知功能障礙者、精神疾病患者、慢性疼痛患者。按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組40例。本研究已經醫院倫理委員會同意，所有入組患者均被告知并簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 所有患者入手術室后，常規監測血氧飽和度(SpO2)、心電圖、血壓、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和腦電雙頻指數(BIS)，并進行深靜脈穿刺置管和局麻下橈動脈穿刺測壓。

1.2.1麻醉誘導及維持:麻醉誘導時面罩吸氧(3 L/min)去氮3 min，咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.6 μg/kg，依托咪酯注射液0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg行氣管內插管。麻醉維持采用靜吸復合麻醉。術中持續泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)和瑞芬太尼8～12 μg/(kg·h),氧流量2 L/min,吸入七氟醚1%～3%，維持BIS值在40～60。術中酌情追加舒芬太尼和順式阿曲庫銨。

1.2.2術中管理：術中輸液為復方乳酸鈉注射液和羥乙基淀粉，按晶體∶膠體為2∶1的比例補充液體，速度為10 ml/(kg·h)，并觀察尿量。術中血壓控制在基礎血壓±20%，心率>50/min。通過手術室中央空調進行調節，保持手術間的溫度在22～25℃，濕度50%，入室后患者身下墊變溫毯，調節變溫毯溫度保持在38℃。當縫好腹膜后，接靜脈自控鎮痛泵，鎮痛泵配方為：舒芬太尼2.0 μg/kg,托烷司瓊10 mg，用生理鹽水稀釋至100 ml，負荷劑量3 ml，背景輸注量2 ml/h，自控劑量每次2 ml，鎖定時間15 min。所有患者術前熟悉疼痛視覺模擬(VAS)評分標準，了解靜脈自控鎮痛泵的使用方法，手術前和手術后處理患者方式相同。

1.2.3TAP阻滯方法：超聲引導下TAP阻滯于手術縫皮結束且患者未拔管時進行操作，采用美國索諾聲公司彩色多普勒超聲診斷儀，6～13 MHz線陣探頭。選擇超聲探頭與肋緣平行，在鎖骨中線外側，當超聲顯像中可以清晰地觀察到腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，使用平面內穿刺技術，沿光束縱軸平面插入22G穿刺針至腹內斜肌和腹橫肌的肌膜平面，利用水分離技術采用兩點法將藥液均勻注入肋緣下TAP。觀察組注入右美托咪定1 μg/kg、0.375%羅哌卡因，對照組注入0.375%羅哌卡因，可見藥物在間隙中擴散，每側20 ml，同法進行對側TAP阻滯，雙側共40 ml。所有TAP阻滯操作均由同一資深的麻醉科醫師進行。所有參與阻滯操作及麻醉監測管理的麻醉醫師均符合盲法要求，對術中患者出現不良反應給予及時、相應的處理，以保證患者安全。術后補救鎮痛方案為：當患者主訴中度以上疼痛時，則給予單次靜脈注射地佐辛5 mg。

1.3觀察指標 記錄麻醉時間、手術時間、術中輸液量及復蘇時間，及術后4、6、8、24、48 h 2組VAS及Ramsay評分。同時記錄患者感覺阻滯維持時間、首次按壓鎮痛泵時間、術后24 h內有效按壓次數、48 h內補救鎮痛比例、流食恢復時間、排氣和排便時間、離床活動時間、術后住院時間,有無局麻藥過敏，惡心、嘔吐，有無右美托咪定的全身不良反應等。

1.4評分標準 疼痛程度：0分為無痛;1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～10分為重度疼痛。Ramsay評分：1分為不安靜，煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡、聽從指令；4分為睡眠狀態能被喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡，呼喚不醒；其中Ramsay評分2分為優；3～4分為良；1分或5～6分為差。

2 結果

2.1一般資料 觀察組中1例因腫瘤廣泛轉移行姑息治療，共79例納入本研究。2組性別、年齡、體重指數、手術時間、麻醉時間、術中輸液量、復蘇時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組實施腹腔鏡直腸癌根治手術患者一般資料比較

注：觀察組給予右美托咪定、羅哌卡因，對照組給予羅哌卡因

2.2術后不同狀態下VAS評分 觀察組術后6、8 h靜息和活動時VAS評分低于對照組(P<0.05)。其他時間2組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組實施腹腔鏡直腸癌根治手術患者術后各時點不同狀態下疼痛視覺模擬評分比較分)

注：觀察組給予右美托咪定、羅哌卡因，對照組給予羅哌卡因；與對照組比較，aP<0.05

2.3Ramsay評分 2組術后各時點Ramsay評分比較差異無統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組實施腹腔鏡直腸癌根治手術患者術后各時點Ramsay評分比較分)

注：觀察組給予右美托咪定、羅哌卡因，對照組給予羅哌卡因

2.4術后鎮痛效果 觀察組術后感覺阻滯維持時間、首次按壓鎮痛泵時間均長于對照組，術后24 h內有效按壓次數少于對照組，術后48 h內補救鎮痛比例低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組實施腹腔鏡直腸癌根治手術患者術后鎮痛效果的比較

注：觀察組給予右美托咪定、羅哌卡因，對照組給予羅哌卡因；與對照組比較，aP<0.05

2.5術后及胃腸功能恢復情況 觀察組離床活動時間、排氣和排便時間、流食恢復時間早于對照組(P<0.05)。2組術后住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

2.6術后不良反應發生情況 觀察組發生惡心嘔吐5例(12.8%)，對照組發生12例(30.0%)。觀察組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)。對照組發生切口感染1例，經常規換藥和抗感染治療后痊愈。所有患者未出現嚴重的過敏反應，如皮疹、呼吸困難等；無右美托咪定的全身不良反應，如心動過緩、低血壓、過度鎮靜等。

表5 2組實施腹腔鏡直腸癌根治手術患者術后及胃腸功能恢復情況

注：觀察組給予右美托咪定+羅哌卡因，對照組給予羅哌卡因；與對照組比較，aP<0.05

3 討論

腹腔鏡直腸癌根治術后良好的鎮痛方式可有效減輕疼痛應激反應，盡早下地活動，有助于患者的快速康復。直腸癌患者術后疼痛主要來自腹壁切口及內臟痛，而前腹部皮膚、肌肉及壁層腹膜由T7～L1脊神經前支支配，這些脊神經離開椎間孔后發出前支穿過側腹壁肌肉，沿腹內斜肌與腹橫肌間的TAP走行支配前腹部肌肉和皮膚。根據這一解剖學基礎，將局麻藥和(或)鎮痛藥物準確注入TAP，既能浸潤阻滯穿行于此處的脊神經前支，又能夠給腹部切口手術提供良好的術后鎮痛作用，且不引起血流動力學改變，保持下肢的運動功能，不引起尿潴留，不產生過度鎮靜,已廣泛應用于多種腹部手術的術后鎮痛[4-5]，但其只作用于腹壁，對內臟痛無效，故本研究選擇超聲引導下TAP阻滯復合靜脈自控鎮痛持續應用于術后，既能提供切口鎮痛，又能提供術后48 h持續內臟痛的鎮痛，保證了鎮痛效果。

在長效的局麻藥中，羅哌卡因具有神經系統及心血管毒性反應低，感覺和運動阻滯分離的特性，已被廣泛用于TAP阻滯。右美托咪定作為輔助麻醉藥在行脊髓或神經阻滯麻醉手術的患者中，有延長感覺和運動阻滯時間，延長術后鎮痛持續時間，增加圍術期血流動力學穩定，且無阿片類麻醉藥的呼吸抑制等不良反應[6]，還能減輕局麻藥致大鼠的脊髓神經毒性[7],對患者心理健康和生理健康有良好的保護作用。

本研究結果顯示，觀察組術后6、8 h靜息和活動時VAS評分低于對照組，術后感覺阻滯維持時間、首次按壓鎮痛泵時間均長于對照組，術后24 h內有效按壓次數少于對照組，術后48 h內補救鎮痛比例低于對照組。右美托咪定是通過抗炎、抑制炎性因子釋放、減輕炎性反應，并通過激動突觸前α2腎上腺素受體，抑制或減少去甲腎上腺素的釋放，阻止傷害性疼痛信號的傳導等多種機制增強羅哌卡因的神經阻滯效果，達到臨床鎮痛目的[8]。本研究結果還顯示，2組Ramsay評分比較差異無統計學意義。本研究局部應用右美托咪定，除了在局部發揮效應外，其被吸收入血后也會產生相應的藥理作用。本研究結果顯示，觀察組無右美托咪定的全身不良反應。分析原因為本研究單位時間用量少于臨床常規靜脈用量[0.2～0.7 μg/(kg·h)],其全身作用可能會有所減弱[9]。

術后疼痛應激反應、胃腸道功能恢復時間、早期下床活動等是判斷快速康復的重要指標[10]。本研究結果顯示，觀察組離床活動時間、排氣和排便時間、流食恢復時間早于對照組，提示右美托咪定+羅哌卡因能為患者提供良好術后鎮痛效果的同時促進患者早期下床活動，從而縮短排氣時間、流食恢復時間提前，加快了胃腸道功能的恢復，且觀察組術后出現惡心、嘔吐不良反應的發生率低于對照組，分析原因可能與觀察組鎮痛泵按壓時間推遲，有效按壓次數減少有關，由于鎮痛泵內阿片類藥物消耗量減少，使得阿片類藥物的相關不良反應相應降低有關[5]。

本研究結果顯示，2組術后住院時間比較差異無統計學意義，其原因可能是術后住院時間受多種因素影響，包括患者健康狀況、社會狀況、外科醫師和患者對住院觀察的意愿等。

本研究存在一些不足：樣本量較小，需要大樣本的隨機對照試驗進一步驗證；術后疼痛每天只評估2或3次，所以不能很好地說明術后鎮痛的全部信息；因單次TAP阻滯作用時間短，在今后的研究中可以嘗試使用連續TAP阻滯進行術后鎮痛[11-12]，驗證其對直腸癌患者術后快速康復是否可以取得更好的效果；右美托咪定不同給藥途徑對羅哌卡因阻滯效果有所不同[13]，本研究并未觀察右美托咪定不同給藥途徑對羅哌卡因行TAP阻滯效果的影響。

綜上所述，對于腹腔鏡直腸癌根治術患者，右美托咪定復合羅哌卡因行TAP阻滯，可優化術后鎮痛效果，加速胃腸功能恢復，是一種安全有效的快速康復措施。