日間“半徑”

1981年，當武漢市兒童醫院的外科醫生們因疝氣患兒數量太多，而不得不在門診加班加點開展一日內快速手術時，可能并未預想若干年后，他們稱之為“現代外科門診”的這一舉措會日漸鋪延，并與醫院現代管理“軟實力”掛鉤。

“目前，全國一半以上三級醫院開展了日間手術。”今年7月19日，在國家衛生健康委員會上海專題會上，醫政醫管局副局長郭燕紅對外宣報了全國日間手術開展的最新數據：“日間手術的廣泛開展，極大地提高了醫療效率。全國三級醫院平均住院日從2013年的11天下降至2017年的9.8天。”

“其中，上海市作為國內最早開展日間手術的地區之一，目前全市三級醫院平均住院日6.4天，明顯低于全國平均時間9.8天。”

從數據上看，我國開展日間手術的情況似乎不錯。然而，對這樣發展成果的認可卻并不同步。

有醫院管理者在接受《中國醫院院長》雜志記者采訪時對日間手術開展情況不愿多談，還有院長首先對發布會上“全國一半以上三級醫院開展日間手術”的數據表示質疑。

此外，記者梳理還發現，早在2012年，原國家衛生計生委醫政醫管局相關負責人就已公開表示日間手術將被積極穩妥推向全國。如今六年已過，其間每年國務院、國家衛生行政主管部門下發紅頭的文件中，日間手術推廣倡導均不斷，但其迄今卻仍徘徊于全國三級醫院“一半”的推廣進程中。

這樣的速度進展是否值得欣喜？目前各醫院開展、實施的實際情況如何？且據相關人士透露，今年日間手術的任務重點是由三級醫院向二級醫院全面推開，若消息屬實，下一步國家層面對日間手術的發展規劃布局如何？本刊記者對多方采訪、報道，試圖從不同角度還原日間手術國內發展的整體面貌。

日間脈絡：從1到1000

“目前，全國一半以上三級醫院開展了日間手術，手術量占擇期手術比例提高至12.8%，1340家醫療機構設置了日間病房。”7月19日的發布會上，郭燕紅如是公布。

對比此前原國家衛生計生委公開的數據，“截至2016年底，有396家醫療機構設置日間手術中心，較2015年增加了近300家”，從2016年底到現在，“1340家”的背后蘊含了近千家醫院的開展增量。

“值得肯定。”中國日間手術合作聯盟主席張振忠在接受記者采訪時表示。尤其是將現有成果置于中國日間手術不算太長的17年發展歷程中（圖1）。

1000

從2001年到2018年，17年間，日間手術迎來從1到1000的接受和認可。

2001年，武漢市兒童醫院從醫院層面發文成立日間手術中心，配備單獨科主任、病房和手術室，結束了這家醫院從1981年以來醫生自發開展日間手術的狀態，被公認為日間手術于國內最早正式規范開展單位。

此后，2003年上海市第一人民醫院、2005年上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院、2009年四川大學華西醫院相繼開展。

2012年，在以上四家最早開展日間手術單位的支持下，中國日間手術合作聯盟成立。

聯盟主席張振忠向記者回憶，這是中國日間手術由醫生自發進行到醫院推廣，再到以合作聯盟成立為標志的有組織、有計劃開展和推廣的三個階段。

2015年，政府正式將日間手術納入醫改方案，此后，一直作為醫改重點內容推動，這也是日間手術目前所處的第四階段。

四個階段內，明顯可以看出，開展日間手術醫療機構數量上實現了從一到四，到百再到千的增長和變化。

除開展日間手術醫療機構數量上的最直觀增量，患者接受度方面，“現在患者一來就會要求我們要做那個一天的”，武漢兒童醫院普外科主任卞紅強告訴記者。

此外，在臺州恩澤醫療中心路橋臺州新院的第二手術室（即日間手術）等候區，記者還“被”等候手術患者進行了日間手術相關科普和手術流程、術后“教育”。

從最早日間手術由醫生建議、患者被動選擇到現在患者主動要求，并進行傳播，在一批開展相對較早的醫院，日間手術確實正在展露效果的正反饋。

手術技術上，以上海仁濟醫院為代表，2017年該院III、IV級手術占日間手術比重已達56.5%，且隨近年來麻醉醫學、快速康復的不斷發展，及術后隨訪體系建設的不斷完善，國內日間手術技術本身，在卞紅強看來已經能夠和國際水平比肩，“甚至由于中國患者量大、樣本豐富，某些疾病手術質量還領先于國際。”

圖1 中國日間手術發展歷程

臺州恩澤醫療中心日間手術術前準備區。

此外，從醫療市場全局看，除公立醫院被鼓勵開展日間手術外，非公醫療體系下各醫療機構、獨立門診和醫生集團等也在加速獨立日間手術中心的布局和運營。

以主打獨立日間手術中心運營的杏仁門診為代表，目前已在全國建成5家獨立日間手術中心，其單家診所平均規模日間手術室2間，日均手術量超30臺。2017年10月開業的杏仁深圳門診，開業4個月即完成手術168臺，收入達到108萬元，實現了收支平衡。

點面之間：有待平齊

但所有成績均不能以點代面。

2016年10月，原國家衛生計生委聯合人社部就已發布了129家三級醫院開展日間手術試點文件和43個日間手術病種及術式推薦目錄（以下簡稱“2016年試點文件”）。

時隔兩年，當記者就文件中一批地市級試點醫院隨機撥通電話，表示希望就日間手術推廣、建設情況進行相關采訪時，竟不約而同遭到了拒絕。

“不方便”“現在還不太成熟”是相對集中的回復。另有兩家醫院知情人私下向記者透露，其實目前院內尚未推開相關工作。還有一家醫院“不久前院長剛剛召集醫院各科室申報日間手術的開展名單，目前進展緩慢”，因而表示不適合接受采訪。

同樣，在安徽省一家試點名單上的地市級三甲醫院內，記者也暗訪到，氣派、嶄新的獨立日間手術中心早已建好，卻遲遲未投入運營。在現場，記者看到，人滿為患的整幢醫院大樓與二樓顯眼處空無一人的偌大日間手術病區，形成鮮明對比。

此外，記者在實際采訪中還發現，門診手術合并入日間手術開展、計算，甚至以門診手術代替日間手術開展的情況在各醫院中并不少見。而這正是前文有醫院管理者對“全國一半以上三級醫院開展日間手術”這一表述存疑的原因。

按2016年試點文件定義，日間手術是指患者按照診療計劃在1日（24小時）內入院、出院完成的手術或操作，因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過48小時。其中特別標明，不包括門診手術。

但實際上，很多醫院統計日間手術數據時，日間手術不僅包括著門診手術，日間手術后病人48小時或更長時間出院，或直接轉歸至住院的情況也普遍存在。

江西省一位地市級婦兒醫院業務院長向記者坦言道，其日間手術中心不僅實際包括著門診手術，而且該院新生兒外科開展的疝氣、鞘膜積液等這部分2016年試點文件明確推薦應歸入日間手術開展的術種，雖然技術已很成熟，卻因占據醫院住院手術的30～40%而被明確拒絕放歸日間。

在這樣的情況下，當記者詢問衡量日間手術開展情況的指標數據，即日間手術量占擇期手術量比重如何測算時，該院長向記者坦承，確實應將二者分開單獨測算，但他們目前并沒有這樣做。

河南省某腫瘤醫院醫保處一位張姓工作人員則告訴記者，該院日間手術中心僅是大手術室外的小手術室，患者入院后，評估為可實施日間手術等的低難度手術于日間手術室完成，術后繼續轉歸正常住院。“目前主要用于緩解手術室緊張，但對外還是會宣稱開展了日間手術。”

由此可見，日間手術統計的“半徑”，實際長短不一。

日間模糊：三大主因

但日間手術的開展助力醫院管理、運營效率提升卻是不爭的事實。

2017年，上海仁濟醫院實現僅占全院6.2%手術床位的日間病房，完成日間手術量35125人次，占全院擇期手術的42.84%，“醫療資源利用效率顯著提高”，院長李衛平表示。

深圳市眼科醫院僅試行開展5000臺日間手術，床位使用率便從91%降到了74.3%——深圳市醫院管理中心數據顯示。

四川省綿陽市中心醫院腫瘤科測算結果：日間手術在提高該科室醫院床位資源利用方面，平均住院日下降10天，床位周轉率增加11.6次。

一面是日間手術助力醫院管理升級的有力佐證和被推開的熱切呼喚與期盼，一面則是落地過程中的差異和種種搪塞與拖滯，究竟推進者與執行者間，哪里未達成一致？

受訪中，不少醫院院長對日間手術未能推開且下一步推進有難度的原因首先聚焦于本院床位過剩。

1500張

2017年，《上海市醫療機構設置“十三五”規劃》嚴控公立醫院床位規模到1500張。

上文江西省地市級婦兒醫院業務院長反問記者，將占據醫院住院手術量30～40%的疝氣、鞘膜積液等2016年試點文件推薦術種放到日間手術中心，患者快速手術快速出院，對患者來說是極大方便了，但對醫院來說，則意味著本已收不滿的病房要空出更多，這樣的情況，醫院運轉如何維持？

但同樣是床位不滿，為何上海地區醫院日間手術卻能轟轟烈烈開展？業內專家均認同上海存在一定的特殊性。

上海對公立醫院規模控制嚴格，早在2016年，上海衛生計生委主任鄔驚雷就曾公開表示“公立醫院床位數不超過2000張是合理的，利于管理，也利于競爭”，而上海核定床位最大的是3家醫院，長海、瑞金、中山醫院床位數都是1800張。2017年，《上海市醫療機構設置“十三五”規劃》又進一步嚴控公立醫院規模到1500張。

而其中日間手術開展最多的上海仁濟醫院，2018年公開資料顯示，該院東、西、北三個院區目前總核定床位1400張，南院核定床位600張。

再從國際情況看，國外醫院床位規模基本在800～1000張，但中國醫療機構經過20世紀規模擴張潮后，以床位論英雄的歷史遺留問題，在當下相當程度上制約了日間手術這一現代醫院集約化管理模式的推開，卞紅強指出。

據相關資料顯示，我國醫院床位百強排名前100位最低床位數（開放非編制）2534張，其中排名第一的醫院床位數（開放非編制）10000張。排名述評還顯示，“不少地市級醫院床位規模驚人。”“中國大醫院床位規模驚人，世界罕見。”

“如果日間手術當年趕在醫院規模擴張前推開，可能會完全改變目前中國整個醫療體系的格局。”卞紅強笑言。以手術量論英雄，而非以床位論英雄，卞紅強再次強調醫院外科未來發展的競爭指向。

此外，現行醫保政策也是導致日間手術推進狀況不均的重要因素。

日間手術患者須提前在門診做完所有術前檢查，符合評估的病人，才可預約時間入院手術。

而現有醫保政策的規定則是，門診檢查不予報銷，對醫保患者而言，不愿意在入院前門診自費檢查。有的省區市醫保則對于住院不達到規定時間的，不給予住院醫保定額結算。因此對患者來說，醫保報銷政策首先隔離了部分患者首選日間手術的積極性。

此外，對院方來說，現行醫保支付政策普遍采取按項目付費方式撥付，“原則上，按病種付費的推開會使醫院為節省費用提高資源利用率，而選擇推進性價比高的日間手術”，國家衛生計生委衛生發展研究中心支付制度與醫學編碼研究中心副主任于麗華向記者這樣介紹，但實際上，假如結算方式的推行目前各地也進程不一呢？

根據公開資料，《湖南省省級日間手術試點工作方案》今年7月才正式明確對56個病種實施日間手術按病種付費。其中9個試點單位中，相對在全國范圍內開展日間手術較早的中南大學湘雅醫院，其醫院官網顯示，今年8月14日，該院由物價辦、醫務部、醫保辦三部門聯合舉辦的按病種收付費工作流程培訓及推進會剛剛結束。

江蘇省日間手術按病種收費相對開展較早，于2015年10月已實施，但僅針對20個病種；江西省于2016年印發《關于基本醫療保險日間手術按病種收付費結算標準(試行)的通知》，但僅與南昌大學第一附屬醫院實行25個日間手術病種的結算。

對比2016年試點文件中43個推薦開展術種，納入數量上相距甚遠。

而其他各省區市，今年出臺的各類關于深化醫保支付方式改革文件中，對日間手術支付方式的表述則基本為“鼓勵逐步將日間手術納入按病種付費”，基本還未邁出納入支付的實質性步伐。

第三，各地醫保不愿將日間手術納入報銷范疇，在一定程度上與目前門診手術與日間手術邊界模糊，存在一定的關系。

國務院辦公廳《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》曾明確提出，要在規范日間手術基礎上，逐步擴大納入醫保支付的日間手術等診療技術范圍。

然而，醫保部門卻認為，日間手術不能隨意“開口子”，需要嚴格評估測算。例如，像包皮環切、麥粒腫這樣簡單的門診手術，如果混進來納入日間手術，不是費用節省，反而是醫保資金浪費。

“由于目前各地日間手術開展情況確實存在規范差異，在門診手術和日間手術混淆的情況下，醫保對日間手術全部納入報銷心存謹慎是必然的。”

對此，卞紅強認為，日間手術眼下首先要“自清”。

“自清”之一即日間手術出入院時長和國際對標，嚴格卡定24小時，術后歸住院類首先區分；之二即和門診手術劃清界限。

但門診手術和日間手術界限如何劃定又是模糊點。2016年試點文件僅明確日間手術不應包括門診手術，但對二者界限未作明確說明。

上海一家目前已開展日間手術的知名三甲醫院普外科王姓主任同樣表示疑惑，由于目前國內各地醫療機構醫療服務水平差異巨大，一些縣級醫院因醫療水平差異，的確僅能將一些大三甲認定的門診手術放進日間手術作入出院處理，這種情況如何認定？

對此，張振忠強調，日間手術相對門診手術的重要區別是，一定要有入院和出院過程。

卞紅強進一步指出，這樣的情況中國日間手術合作聯盟白皮書中更強調，將醫院原須住院24小時以上而縮減為24小時以內的手術，視為二者納入日間手術的重要區別。

只有自我先厘清，醫院才有進一步與醫保談判支付的資本。

對此，臺州恩澤醫療中心主任陳海嘯深有感觸。

2008年，臺州恩澤醫療中心開展日間手術，彼時地方醫保同樣不認可，拒絕為日間手術病人門診檢查報銷費用。

但臺州恩澤醫院用七年時間和詳實的患者診療對比費用數據，證明了醫保基金節省度，最終在2015年迎來當地醫保的認可和接入。

自我運作、各顯神通爭取醫保的日間手術開展醫院不在少數，如廣州醫科大學附屬第一醫院就爭取到了醫保結算綠色通道，該院所有日間手術病人的術前檢查都可納入住院報銷。

中山大學附屬第三醫院日間手術管理科經過長期溝通，爭取到日間手術醫保病人給予醫保住院定額結算。

但采訪中，醫院日間手術病人門診術前檢查自費情況仍占多數。“實際上，這部分費用是應該報銷的。”卞紅強指出。

由此來看，日間前路的確不平坦。

日間前路：to do or not to do？

但模糊中，有些方向卻已顯露。

2017年，《上海市醫療機構設置“十三五”規劃》明確提及將對醫療機構服務產出進行評價。

“通過行政管理、財政投入、績效考核、醫保支付等激勵約束措施，推動公立醫院內部結構優化。”

“建立以病種結構、工作效率等為核心的公立醫院床位調控機制。”

日間手術后，醫生正在囑托患者出院注意事項。

全國其他地區如北京，2017年4月下發的日間手術試點醫院文件中，也明確要通過試點來建立醫療機構實施日間手術的評估機制和績效考核方案。

醫院自生內動力加政府績效考核外動力，是中國日間手術眼下發展的重要推手，張振忠指出。

“中國已經到了要開展日間手術的時代。”張強醫生集團創始人張強向記者感慨，“一方面，過去所有醫療技術的提高意味著醫療價格的不斷提升；另一方面，醫保控費趨勢更加明顯，而日間手術恰恰是節省醫療費用、提高醫療質量的重要抓手。所以，考驗醫院管理者眼光的時刻到了。”

但考核歸考核，開展歸開展，剩下的大量醫院空置床位轉化，怎么辦？

對此，卞紅強的建議是，內部消化加外部轉化。而且最關鍵的是，要趁早。

具體參考思路有，將外科節省的床位調劑給床位緊缺的內科科室使用，或用來應對更多的慢性、老年病患者；外部消化則更多利用醫聯體優勢，將結余床位用來服務更多上下級轉診病人等。

另外，張振忠還向記者確認，今年日間手術將由三級醫院逐步向二級醫院推開。此間三級醫院因吸納過多I、II級日間手術的問題，也正在被中國日間手術合作聯盟單位關注和討論。

“未來三級醫院一定是向高難度日間手術進軍”，“目前正在籌備二級醫院的日間手術推薦術種名單”，張振忠表示。

但其間涉及更為細致的推進細節，比如相對低難度日間手術下放二級醫院，具體下放哪些手術、放給誰?在二級和三級醫院因地區差異醫療水平反差很大的情況下，具體下放至哪級醫院、哪家醫院？還須一一仔細對接，張振忠強調，“這項工作離不開日間手術已開展成熟醫院的向下輻射、指導和培訓。”

全國日間手術下沉推廣的指導和推廣“分區包干”制，正在中國日間手術合作聯盟的籌備中，分別以各區日間手術開展時間早、技術流程規范的大區龍頭醫院為片區主要負責醫院，承擔本區內日間手術由三級醫院向二級醫院逐步下沉和推開的具體指導、培訓工作。

同時，隨著亞非日間手術培訓中心（北京）在今年內落成，聯盟還將推薦一批三級醫院后續承擔日間手術“一帶一路”國際項目的人才培養、技術指導等工作，張振忠表示。

日間手術規范標準升級、質量控制方面，2018年7月1日，《中國醫院質量安全管理第2～25部分：患者服務日間手術》，即中國日間手術團體標準已正式發布實施。

此外，目前國內首家基于第三方認證機構的日間手術中心認證準備工作，也已在浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院啟動。

同時，中國日間手術合作聯盟也正在國際日間手術合作聯盟的幫助、支持下，籌備以中國日間手術聯盟為核心的、借鑒國際多國日間手術認證體系的中國日間手術認證標準體系項目。“未來，此項標準不僅是中國日間手術認證的標準，也將是‘一帶一路’日間手術認證的標準。”張振忠談道。

從1到1000，從國內到國外，從開展到培訓，從規模到質量，中國日間手術固然“年輕”，卻終將成為“現代醫院管理”的一把利器。

“但見效速度依然取決于院長”，眾多受訪者一致認為。

采訪最后，卞紅強呼吁，日間手術開展初期要記得“體貼”醫生績效。“相對大手術難度系數低，醫生不愿做。”作為已堅持近四十年、目前甚至已分三個片區開展日間手術的武漢兒童醫院經驗是，“我們院長一直堅持給績效獎勵。”