規(guī)模化路上的“惑”與“爭(zhēng)”

“耳邊似乎仍能響起患者與保安發(fā)生糾紛時(shí)的吵鬧聲，以及掛在大樓之上滿眼的宣傳橫幅……”2010年夏的某一天，現(xiàn)鄭州某醫(yī)院心內(nèi)科骨干顏逸（化名）邁入至今工作了近八年的這所醫(yī)院，他對(duì)醫(yī)院當(dāng)年的一些細(xì)節(jié)歷歷在目。

幾年后，這所醫(yī)院被業(yè)內(nèi)稱之為“亞洲最大醫(yī)院”。

“醫(yī)院任何細(xì)小的改變，群眾都能感受得到?！北本┦行l(wèi)生計(jì)生委原主任、黨委書記方來(lái)英至今記得一個(gè)故事。2009年某天早晨，北京磁器口的一個(gè)老牌豆汁兒店門前，方來(lái)英被一個(gè)老人攔住了?！澳切l(wèi)生局的吧？我跟您說(shuō)個(gè)事兒！”方來(lái)英第一反應(yīng)是不是遇上了一個(gè)“反映情況”的，但隨后老人的一句話打消了他的顧慮?！拔沂且粋€(gè)肺癌患者，參加了一個(gè)腫瘤病人的組織，之前組織沒(méi)有地方舉行活動(dòng)，但向你們反映后解決了。”

“我們做的每一件小事，對(duì)一個(gè)群體都可能是大事兒。”方來(lái)英感慨。

以上兩件“小事兒”，反映的是包括醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)，公眾對(duì)于一個(gè)階段醫(yī)改的感受，以及背景。

2009年，新醫(yī)改開始。

新醫(yī)改春雷乍響

21世紀(jì)的前十年，是中國(guó)改革開放歷經(jīng)粗放，開始在各層面進(jìn)入深化，及至穩(wěn)定的十年。而在經(jīng)濟(jì)水平日益提高的同時(shí)，人民群眾對(duì)醫(yī)療可及性和醫(yī)療品質(zhì)的需求進(jìn)一步提升，“看病難”和“看病貴”也成為表述這一階段醫(yī)療環(huán)境的抽象代名詞。

同時(shí)，經(jīng)過(guò)改革開放三十年的發(fā)展，中國(guó)絕大多數(shù)公立醫(yī)院的根基已然牢固，在大踏步向規(guī)?；l(fā)展的過(guò)程中，醫(yī)院管理者一直處于“惑”與“爭(zhēng)”之間。

“惑”在2009年新醫(yī)改大幕拉開，醫(yī)院該如何化解、靈活執(zhí)行接踵而至的政策；“爭(zhēng)”在政策允許范圍內(nèi)，最大限度地推進(jìn)品牌打造、學(xué)科建設(shè)、科研能力，甚至新院區(qū)規(guī)劃和病床數(shù)目的增加。

“剔除不和諧音符，強(qiáng)化公益性，管理制度創(chuàng)新，改善醫(yī)患關(guān)系，成為這一時(shí)期各醫(yī)院管理者必須思考的幾項(xiàng)重大問(wèn)題?！眹?guó)家某衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究機(jī)構(gòu)專家表示。

2009年3月17日，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)?！兑庖姟啡?3000余字，提出完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

陳宏齊齊哈爾市第一醫(yī)院院長(zhǎng)

◎當(dāng)年，醫(yī)改是新事物，也是世界性的難題，所有醫(yī)院都在太多不確定的因素影響下迷茫、等待，之后陸續(xù)前行。

◎在改革推動(dòng)下，各醫(yī)院走過(guò)彎路，但整體上一直體現(xiàn)上升特征?！拔宕蠡局贫取焙汀胺ㄈ酥卫斫Y(jié)構(gòu)”也逐步落實(shí)和成形?，F(xiàn)代化醫(yī)院在等級(jí)評(píng)審制度等機(jī)制推動(dòng)下被逐步規(guī)范。

在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院原院長(zhǎng)葛建一看來(lái)，中國(guó)醫(yī)改分為新舊兩段，1978-2008年為舊醫(yī)改，以探索市場(chǎng)化機(jī)制為主；2009年開始新醫(yī)改，以政府主導(dǎo)，追求公益性為主?！皩?shí)際上，全世界的健康事業(yè)都有一個(gè)共同特點(diǎn)，那就是老百姓健康需求龐大，供給耗費(fèi)資源大，完成平衡的價(jià)值高代價(jià)也大?！备鸾ㄒ槐硎?，解決供求之間的矛盾，因地制宜地實(shí)現(xiàn)資源平衡是醫(yī)改的任務(wù)。

在他看來(lái)，曾有評(píng)論認(rèn)為此前醫(yī)改不成功，理由在于“市場(chǎng)化非醫(yī)改方向”，但事實(shí)上中國(guó)醫(yī)改應(yīng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，體現(xiàn)在執(zhí)行衛(wèi)生工作方針，實(shí)行基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，保障國(guó)民有病可醫(yī)，避免因病致貧。同時(shí)，也要利用市場(chǎng)機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)參與，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制降低成本。“兩方各取所需，同時(shí)并行不悖，其過(guò)程相當(dāng)復(fù)雜，有時(shí)候改革的政策不好掌握，改革的舉措難以執(zhí)行?！?/p>

葛建一認(rèn)為，這一階段的公立醫(yī)院院長(zhǎng)，作為公益性的主要體現(xiàn)者，經(jīng)受著巨大的壓力。因?yàn)榧纫w現(xiàn)政府的意志，又要平衡市場(chǎng)的壓力，以及社會(huì)化帶來(lái)的挑戰(zhàn)。

“當(dāng)年，醫(yī)改是新事物，也是世界性的難題，所有醫(yī)院都在太多不確定的因素影響下迷茫、等待，之后陸續(xù)前行?！爆F(xiàn)任齊齊哈爾市第一醫(yī)院黨委書記、理事長(zhǎng)、院長(zhǎng)陳宏也對(duì)新醫(yī)改有著自己的思考。2002年任齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)期間，陳宏曾引領(lǐng)過(guò)所在醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革。

公立醫(yī)療迎來(lái)黃金發(fā)展期

新醫(yī)改之前，很多醫(yī)院在積累過(guò)程中，已然實(shí)現(xiàn)了從量變到質(zhì)變。在很多被采訪的醫(yī)院院長(zhǎng)眼中，《意見》中提及的諸多改革方向，與醫(yī)院發(fā)展之前既定目標(biāo)確實(shí)并不相悖。

比如醫(yī)院的“擴(kuò)容”和學(xué)科的延伸。2005年至2008年期間，陳宏做了很多改革。在他看來(lái)，“醫(yī)院‘活了’之后的任務(wù)是打造持久生命力。外增內(nèi)放，抓住機(jī)遇做強(qiáng)品牌加分科?！标惡昊貞?，自2002年至2012年，齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了從兩千萬(wàn)到4個(gè)億的增長(zhǎng)。

在被問(wèn)及是否存在“粗放”發(fā)展問(wèn)題時(shí)，陳宏坦承，醫(yī)院發(fā)展“節(jié)奏”上有這一跡象，但所幸經(jīng)得起相關(guān)部門的審計(jì)?！爱?dāng)年的審計(jì)系統(tǒng)，存在一定的歷史局限性?！标惡赀M(jìn)一步解釋，受限于審計(jì)機(jī)制，現(xiàn)在看來(lái)屬于醫(yī)院內(nèi)部正常的創(chuàng)新改革，在當(dāng)年也曾備受苛責(zé)。

在北京兒童醫(yī)院原眼科主任、現(xiàn)美和眼科集團(tuán)創(chuàng)始人于剛看來(lái)，2009至2010年，是北京兒童醫(yī)院發(fā)展的重要階段。2004年至2014年，于剛一直致力于所在醫(yī)院的眼科的發(fā)展與創(chuàng)新?！?009年，我們將‘特需’作為眼科的一個(gè)突破口推行，實(shí)現(xiàn)了很好的效果。”于剛介紹，2011年，北京兒童醫(yī)院的特需門診數(shù)量，與全院其他特需門診總數(shù)持平：均達(dá)到1.6萬(wàn)。

陳宏曾經(jīng)歷將一家?guī)缀酢氨毁u掉”的中醫(yī)醫(yī)院做大做強(qiáng)的階段，也正在經(jīng)歷現(xiàn)今齊齊哈爾市第一醫(yī)院從規(guī)?；骄婊霓D(zhuǎn)變。“在改革推動(dòng)下，各醫(yī)院走過(guò)彎路，但整體上一直體現(xiàn)上升特征”。在他看來(lái)，“五大基本制度”和“法人治理結(jié)構(gòu)”也在這一階段逐步落實(shí)和成形?，F(xiàn)代化醫(yī)院在等級(jí)評(píng)審制度等機(jī)制推動(dòng)下，也被逐步規(guī)范?！耙?guī)范化、現(xiàn)代化和精細(xì)化的醫(yī)院管理制度，逐漸被許多思路超前的醫(yī)院管理者接受，主旨在于改善醫(yī)患矛盾和推進(jìn)醫(yī)院在政策指導(dǎo)下的進(jìn)步?！?/p>

他進(jìn)一步解釋，新醫(yī)改目的之一是推動(dòng)歷經(jīng)了生存危機(jī)之后的醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展，做強(qiáng)做大。“其中包括支持醫(yī)院做強(qiáng)專科和亞?？?。”

2010年，原衛(wèi)生部等部門正式啟動(dòng)了國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目，下發(fā)了《國(guó)家臨床重點(diǎn)專科評(píng)估管理辦法（試行）》?！芭c此前的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審機(jī)制相結(jié)合，國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)專科建設(shè)在這一階段推動(dòng)了醫(yī)院優(yōu)勢(shì)的建立，也像串起一根糖葫蘆，推動(dòng)了醫(yī)院整體管理機(jī)制和各學(xué)科齊頭并進(jìn)發(fā)展。”陳宏同時(shí)對(duì)此亦有另外一個(gè)判斷，也正是在這一階段，歷經(jīng)初創(chuàng)期和發(fā)展期之后的公立醫(yī)院，也開始有余力在響應(yīng)號(hào)召的同時(shí)，有動(dòng)力承擔(dān)起地方群眾更多的醫(yī)療需求。

在葛建一看來(lái)，至2010年左右，醫(yī)改已漸入“深水區(qū)”。標(biāo)志之一，是醫(yī)保全覆蓋，政策要求醫(yī)療保障范圍從重點(diǎn)保大病逐步向門診小病延伸。?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制?！耙牢业膶W(xué)習(xí)和理解，?；臼腔A(chǔ)，涉及結(jié)構(gòu)性問(wèn)題，基本醫(yī)療、基本藥物和基本保險(xiǎn)應(yīng)該明文規(guī)定，這些基本保障主要由國(guó)家提供。當(dāng)然，只要國(guó)力允許，可以有條件突破。”他強(qiáng)調(diào)，例如特需醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)主要由個(gè)人和商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。兩者之間可以采用國(guó)家、單位和個(gè)人分擔(dān)的機(jī)制。

葛建一蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院原院長(zhǎng)

◎?qū)嶋H上，全世界的健康事業(yè)都有一個(gè)共同特點(diǎn)，那就是老百姓健康需求龐大，供給耗費(fèi)資源大，完成平衡的價(jià)值高代價(jià)也大。

◎新時(shí)代，有了新大樓新大師，新環(huán)境新流程，新病房新技術(shù)，新項(xiàng)目新成果，以及新績(jī)效機(jī)制，一切都是為了患者的健康獲得感。

“這一時(shí)段，正處于2005年至2014年中國(guó)醫(yī)院黃金發(fā)展十年的沖刺階段?！痹趽?dān)任蘇大附一院院長(zhǎng)七年多的時(shí)間里，葛建一坦承經(jīng)歷了中國(guó)公立醫(yī)院快速發(fā)展的歷程。他體會(huì)最深的，是公益性帶來(lái)的改革動(dòng)力，隨著中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)化提速，城市新區(qū)優(yōu)先催生了公立新醫(yī)院的誕生，公立老醫(yī)院有機(jī)會(huì)脫胎換骨建設(shè)新醫(yī)院?！靶聲r(shí)代，有了新大樓新大師，新環(huán)境新流程，新病房新技術(shù)，新項(xiàng)目新成果，以及新績(jī)效機(jī)制，一切都是為了患者的健康獲得感?！?/p>

尋求效益與公益間的平衡

“政策推動(dòng)加之醫(yī)療背景，醫(yī)院管理者在這一階段的前行，其實(shí)在表面的雷厲風(fēng)行之后，也有遲疑和徘徊?！标惡暾J(rèn)為，醫(yī)院規(guī)?；l(fā)展過(guò)程中，要保持公益性，也要將挑戰(zhàn)變?yōu)闄C(jī)遇，很多時(shí)候考驗(yàn)的是院領(lǐng)導(dǎo)班子的“臨門一腳”。

在某些被采訪的衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)官員看來(lái)，中國(guó)公立醫(yī)院的公益屬性事實(shí)上一直貫穿于醫(yī)改始終。

“當(dāng)時(shí)的標(biāo)志之一是醫(yī)技水平和病床數(shù)變化，這是時(shí)代的進(jìn)步。”在方來(lái)英看來(lái)，自2008年政策放開之后，醫(yī)院進(jìn)入快速發(fā)展期，但這一階段已不能將事物絕對(duì)化，即單論“市場(chǎng)化”與“公益性”，不能簡(jiǎn)單將兩者進(jìn)行區(qū)分?！耙?yàn)橹袊?guó)和美國(guó)、歐洲都不一樣，有些比較沒(méi)有意義。”

2008年汶川地震當(dāng)天，方來(lái)英正式入職北京市衛(wèi)生局。當(dāng)天，他和現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年奔赴北京市編辦，前去討論的主題為基層社區(qū)編制等問(wèn)題。會(huì)上，桌椅搖晃，所有人第一時(shí)間收到了震區(qū)信息?！爱?dāng)時(shí)局里決定，70輛急救車到位，緊急會(huì)合?！睂?008北京奧運(yùn)會(huì)預(yù)訂的幾乎所有急救車輛匯集，當(dāng)天便開赴了前線。

“養(yǎng)兵千日，用兵一時(shí)，當(dāng)時(shí)最感慨的是可愛的醫(yī)務(wù)人員?！被貞浧饋?lái)，方來(lái)英歷歷在目。在關(guān)鍵時(shí)刻，所有人都能沖上去。

“利用政府和市場(chǎng)兩只手來(lái)搞平衡，是全世界各國(guó)都在探索的路子?！痹诟鸾ㄒ豢磥?lái)，醫(yī)改形勢(shì)也在不斷隨著供需矛盾的變化而變化。如果說(shuō)2003年SARS疫情檢驗(yàn)了公立醫(yī)院的應(yīng)急機(jī)制，2008年的“天災(zāi)”則驗(yàn)證了五年后，全國(guó)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急狀態(tài)“成色幾何”。

“甚至這直接反映的是當(dāng)時(shí)醫(yī)療系統(tǒng)的整體服務(wù)水平?！备鸾ㄒ槐硎?。

“中國(guó)醫(yī)改的方向一直和經(jīng)濟(jì)發(fā)展相輔相成，要用歷史唯物主義觀點(diǎn)看待相關(guān)變革。”在現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心名譽(yù)主任張振忠看來(lái)，2009年，國(guó)家推動(dòng)了公共衛(wèi)生服務(wù)的精準(zhǔn)化，將婦幼保健和疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督整合到了一起，這是大的進(jìn)步。

張振忠國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心名譽(yù)主任

◎中國(guó)醫(yī)改的方向一直和經(jīng)濟(jì)發(fā)展相輔相成，要用歷史唯物主義觀點(diǎn)看待相關(guān)變革。

◎居民健康水平和醫(yī)療水平的提高是國(guó)家經(jīng)濟(jì)改革和社會(huì)改革終極目標(biāo)之一。

北京天壇醫(yī)院原院長(zhǎng)戴建平做副院長(zhǎng)時(shí)是1989年，做院長(zhǎng)時(shí)為1993年，2008年則擔(dān)任了北京奧運(yùn)會(huì)的首席醫(yī)務(wù)官。在他看來(lái)，2000年之后至新世紀(jì)之初的十年間，醫(yī)院改革的一個(gè)重要核心是學(xué)科發(fā)展。“從改革之初的專家引領(lǐng)，到后來(lái)的學(xué)科專家做醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，在這一期間是一個(gè)輪回。”在他看來(lái)，這有利有弊。

被采訪的其他醫(yī)療專家也認(rèn)為，經(jīng)歷了新世紀(jì)之初的高速發(fā)展，做強(qiáng)學(xué)科的同時(shí)，保持公益性，正成為醫(yī)院管理者最為重要的研究課題。

網(wǎng)絡(luò)上至今有一篇熱門文章：“十年一瓢酒，何以慰風(fēng)塵”，其中記錄了于剛在北京兒童醫(yī)院十年的工作經(jīng)歷。“這十年是我人生最為輝煌的時(shí)段。也正是在這一階段，我有一個(gè)夢(mèng)想持續(xù)著，做有溫度的醫(yī)療，讓醫(yī)生獲得有尊嚴(yán)的回報(bào)?！背俗鎏匦?，于剛和同事吳倩等人，有了“虛擬眼科”的構(gòu)想。“如何顛覆傳統(tǒng)的就醫(yī)模式？如何建立新的醫(yī)患交流模式？”當(dāng)時(shí)沒(méi)有微博、微信、APP，于剛旨在打造“用心、用情、用時(shí)間”之后的“溫度醫(yī)療”。

也正是在這一期間，北京兒童醫(yī)院完成了政府要求的數(shù)千例本地及外地患者的義務(wù)白內(nèi)障診療任務(wù)。

2010年，陳宏率隊(duì)奔赴加拿大等國(guó)，開始了對(duì)西方國(guó)家分級(jí)診療模式的考察?！绑w制化、系統(tǒng)化是當(dāng)時(shí)西方國(guó)家已較為成熟的分級(jí)診療模式，當(dāng)時(shí)我受到較大觸動(dòng)?！痹陉惡昕磥?lái)，西方國(guó)家彼時(shí)的一些機(jī)制，不光理順了流程，更較早建立了醫(yī)患之間的信任體系，醫(yī)務(wù)工作者的工作也更有成就感和尊嚴(yán)。

期待精益管理與人文情懷回歸

在現(xiàn)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院黨委書記于愛平看來(lái)，哲學(xué)上講“從量變到質(zhì)變”。與內(nèi)陸兄弟醫(yī)院同步，經(jīng)歷了多年發(fā)展，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)歷了“種蘑菇”到“栽松樹”的過(guò)程，走過(guò)了2000年到2010年的十年黃金發(fā)展期，現(xiàn)今已從規(guī)?；l(fā)展“進(jìn)化”至精益化發(fā)展時(shí)期。

在廣東省衛(wèi)生計(jì)生委原正廳級(jí)巡視員廖新波看來(lái)，“叫停”規(guī)模擴(kuò)張，恢復(fù)公益屬性及其他應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，是幾年前公立醫(yī)院便被賦予的使命?！肮⑨t(yī)院曾經(jīng)歷一段時(shí)間的改革‘紅利’，但公共產(chǎn)品有公益屬性，是人人可享，弱勢(shì)群體可得到扶持，在公平就醫(yī)環(huán)境中可實(shí)現(xiàn)的事物。”

多年間，張振忠及其團(tuán)隊(duì)在研討、制定相關(guān)醫(yī)療法規(guī)過(guò)程中，一直秉持“從實(shí)踐出發(fā)”的主旨。在其曾經(jīng)參與過(guò)的“2020中國(guó)醫(yī)防保健”相關(guān)計(jì)劃討論過(guò)程中，曾提出過(guò)“居民健康水平和醫(yī)療水平的提高是國(guó)家經(jīng)濟(jì)改革和社會(huì)改革終極目標(biāo)之一”的思路。

“醫(yī)療資源的重新配置”，也是近十余年間，北京市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)最重要的研究目標(biāo)之一?！翱床‰y和看病貴，是一個(gè)符號(hào)，背后反映的是經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展之時(shí)，醫(yī)衛(wèi)系統(tǒng)是否跟得上的問(wèn)題。患者在大醫(yī)院聚集越多，越證明醫(yī)療資源再分配的重要性。”除了資源布局，方來(lái)英認(rèn)為公立醫(yī)院抓好服務(wù)也是提高社會(huì)醫(yī)療保障水平，推進(jìn)醫(yī)療資源重組的重要舉措。

“遵循醫(yī)者道德，是近十余年來(lái)醫(yī)務(wù)人員一直面對(duì)的重要課題；未來(lái)，人文情懷則是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)中每個(gè)人身上的必備要素?！标戃娍傖t(yī)院原腫瘤科主任劉端祺最后告訴記者。