新醫改前夜：吶喊與彷徨

“我要向著新的生路跨進第一步去，我要將真實深深地藏在心的創傷中，默默地前行，用遺忘和說謊做我的前導……”

——魯迅 《彷徨》

2005年5月16日，75歲的翁文輝因患惡性淋巴腫瘤住進哈爾濱醫科大學附屬第二醫院（以下簡稱“哈醫大二院”），6月1日轉入ICU病房，8月6日因搶救無效去世。

在ICU的67天，翁文輝住院費用總計139.7萬元，患者家屬在醫生建議下，花錢購買了400余萬元藥品交給醫院，合計耗資達550萬元。

2005年11月，中央電視臺《新聞調查》報道了這一事件，哈醫大二院“天價醫藥費”一時引起舉國關注。事件驚動了中央，中紀委、監察部等組成聯合調查組進入哈醫大二院。

在今天看來，“天價醫藥費事件”絕非一家醫院所能承受之重，事件背后是更深刻的制度背景和時代背景。

“公立醫療機構運行機制出現了市場化的傾向，公益性質淡化。”

2005年7月1日，時任原衛生部部長高強在一次形勢報告會上如是說。

7月28日，《中國青年報》披露了國務院發展研究中心《中國醫療衛生體制改革》課題組研究報告的一項結論性內容：醫療衛生體制出現商業化、市場化的傾向是完全錯誤的。“從總體上講，改革是不成功的”。

一個月內，從原衛生部部長到官方學術機構，相似的結論，釋放的信號再明顯不過。

2005年的那個夏天，風起了。

反思市場化

醫改“不成功”成為那個夏天醫療行業最炙熱的話題。質疑、爭執、批判、支持、反對的聲音占據輿論場。討論醫改成功與否本身并無太大意義，問題的關鍵是，一句“不成功”為何會引發如此巨大的輿論漩渦？

先看看各方觀點。

南京鼓樓醫院名譽院長丁義濤：醫療改革是一個長期過程，不能在某一個時段全部否定掉。當時醫改確實有不少問題，但也取得了不菲的成績，應該歷史性地評價這個問題。

廣東省中醫院名譽院長呂玉波：醫療衛生事業快速發展，為什么改革不成功呢？不能用今天存在的問題去否定過去的發展。

中國醫學科學院腫瘤醫院原院長趙平：我曾在一次研討會上當面質問報告作者之一，中國醫改成功的秘訣是什么？任何改革都存在問題，是不斷完善的過程。

原廣東省衛生廳副廳長廖新波：我認可不成功的結論，改革過程中政府責任模糊、職能定位偏差，沒有很好地認識到醫療衛生服務的公共產品屬性。

國務院發展研究中心社會發展研究部部長葛延風：根據衛生部門調查的結果，當時全國49%的人有病不敢去醫院，29%的人應住院而未住院，各方面反映的看病難、看病貴問題已經充分證明了這個判斷（醫改不成功）。

對身處一線的醫院管理者來說，醫療衛生事業快速發展，醫院變化翻天覆地，怎么能說醫改不成功？對研究改革的專家來說，看病難、看病貴如此突出，怎么能說醫改成功？

看問題的角度不同，結論自然不同。但不管怎么爭論，有一點是一致的，醫院趨利有點過頭了。“醫院不能有趨利傾向，這是很重要的。”呂玉波說。

高強的報告并不回避問題，他指出，公立醫院盲目追求高收入的原因是政府投入比重逐年下降、一些醫療機構醫藥費用快速增長、衛生部門監管不力。他給出了一系列數據。

20世紀七八十年代，政府投入占醫院收入的比重平均為30%以上，2000年這一比重下降到7.7%。2003年全國衛生總費用為6598億元，占GDP的5.6%，達到發展中國家的較高水平。但其中政府投入僅占17%，企業、社會單位負擔占27%，其余的56%由居民個人支付。

2005年前的近8年中，醫院人均門診和住院費用平均每年分別增長13%和11%，大大高于居民人均收入增長幅度。2003年與2000年相比，衛生部門管理的醫院院均診療人數下降4.7%（可能與“非典”疫情有關），但院均收入卻增長69.9%。

2000年左右，公立醫院產權改革興起。但從“非典”開始，政府和行業開始反思過度市場化的弊端。

2004年底，時任原衛生部政策法規司司長劉新明在接受媒體采訪時放言：“市場化不是下一輪醫改的重點。”2005年5月，時任原衛生部副部長馬曉偉嚴厲批評了當前公立醫療機構公益性淡化、過分追求經濟利益的傾向，并且著重強調：“產權制度改革，不是醫療制度改革的主要途徑，我們決不主張民進國退。”

2006年10月，一位6歲的上海患兒急需“復方磺胺甲口惡唑”,但全上海找不到這種2元多1支的救命針劑，由于價格低廉，大多數廠家已經停止生產。類似事件發生得越來越頻繁，凸顯藥品生產與流通領域的“市場失靈”。

政府和行業人士意識到，醫療衛生領域有很多內容具有公共品的性質，這和商業化、市場化的服務方式之間有天然矛盾。醫療服務要求可及性、公平性，可及性的要求和市場化服務方式提供之間也存在矛盾。

表1 廖新波批評的醫院“反哺”政府現象

“反哺”的濫觴

經濟學家汪丁丁說過，市場“失靈”的真正原因其實總是“政府失靈”。廖新波認為，相對市場失靈而言，我國醫療衛生體制改革過程中的政府失靈更為嚴重。“人們期望政府能夠辦好市場辦不好的事情，結果卻發現政府不僅不能補救市場的失靈，反而降低了社會效益。”

不但沒有體現出辦醫的責任，有些財政困難的地方政府還把醫院當成了企業，讓醫院“反哺”地方。

廖新波批評了醫院“反哺”政府的行為（表1）。

某些地方財政不但不能顧及醫療衛生事業發展，還從醫院的積累中提取資金做非醫療衛生經費，數量從幾百萬到上千萬元不等，有的長“借”不還。

有的城市，政府或社保部門長期拖欠醫院的醫療款不還，嚴重地影響醫院的正常運轉和發展，有地方醫保超支2000萬元，政府不去解決卻叫參保醫院分擔。

一些衛生院在衛生經費不足的情況下，還承擔了防疫、接種、愛衛、健康教育等工作。

棄嬰是社會問題，本是民政部門的職責，但由于醫院被認為是“慈善”機構，棄嬰者經常把嬰兒棄放在醫院的視野范圍內，醫院“如數全收”。

無效的“政府行為”加重了醫院的負擔：一臺血壓計80元，但一次質檢費要40元，達價格的50%。某醫院的高壓氧倉經質監部門檢查后的一個月發生爆炸，責任沒有人承擔，賠償費落在醫院頭上。

廖新波說：“醫院‘反哺’政府當然不正常，然而既然問題開始被揭開，也就意味著有了破解的希望。醫院回歸到服務社會的本質，首先還需要政府角色的回歸。有了這個前提，醫療衛生事業才會有正確的取向。”

醫院不迷茫

市場化非改革方向，醫改回歸政府主導。在這樣的思路下，政府和學界開始醞釀新醫改方案。

2007年3月，工作小組委托世界銀行、世界衛生組織、國務院發展研究中心、北京大學、復旦大學、麥肯錫(中國)公司和北京師范大學七家國內外機構開展“中國醫藥衛生體制改革總體思路和框架設計”的獨立平行研究。

2006年，原衛生部提出各地市都應選擇部分公立綜合醫院，建立平價醫院或平價病房。

廖新波“叫板”原衛生部部長

廖新波原廣東省衛生廳副廳長

高強原衛生部部長

2007年全國兩會期間，時任原衛生部部長高強答記者問時表示，新醫改方案年底出臺。媒體把這個話題拋給時任原廣東省衛生廳副廳長廖新波。“新方案年底出不了臺，至少兩至三年后才能出臺。”他說。

第二天，寫有此觀點的報紙被放到了每位兩會代表委員的房間里。廖新波“叫板”衛生部長，很多人為他捏一把汗。廖新波的依據是，制定一個全國性的方案，研究問題、平衡各部門核心問題就要一年，初稿至少要三稿，一稿至少三個月，三稿要將近一年。所以成稿需要兩年，再來一個征求意見稿，豈不是要三年？

廖新波一語成讖，直到2009年4月6日，眾人期待和關注的新醫改方案才正式公布。

2006年，高強在全國衛生工作會議上提出，各地市都應選擇部分公立綜合醫院作為轉換運行機制的試點，建立平價醫院或平價病房，主要為農民、城市下崗職工及老人、兒童服務。政府對“平價醫院”實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。

此后，全國部分城市陸續推出了平價醫院，但“從醫院的利潤中為患者省錢”的平價醫院運行法則并不被業內看好。

位于廣東粵西山區的縣級醫院高州市人民醫院名聲大噪。無需政府投入，該院醫療費卻比同類三甲醫院至少便宜一半。2005年該院住院人數達到3.76萬，而同期，中山大學附屬第一醫院的住院人數僅為2萬。

平價醫院只是看上去很美，但2006年就有平價醫院陷入困境的報道，主要原因是政府該辦的事情沒有辦好。政府沒有負起應有的責任，平價醫院也就漸漸偃旗息鼓。2013年，“高州模式”破產后，再也沒有人提起平價醫院。

醫院不想“平價”，但醫院管理卻得到了政府和醫院應有的重視。

2005年，原衛生部開展了以“以病人為中心，以提高醫療服務質量”為主題的醫院管理年活動，主要針對彼時醫療機構公益性質淡化、醫療費用增長過快、醫患關系緊張、醫療監管薄弱等突出問題，通過各種手段提升醫院管理水平。

從2004年起，南京鼓樓醫院每年提出一個主題，2005年恰好是管理年。開展管理年活動，南京鼓樓醫院該提法比原衛生部還早了半年。2008年，南京鼓樓醫院成為江蘇省唯一一家獲原衛生部2005-2007年“醫院管理年”先進單位的醫院。

南京鼓樓醫院推行管理的抓手就是“人文醫院建設”。

2006年，醫院騰出機關樓，并投入近300萬元將其改造為醫院歷史紀念館。時任南京鼓樓醫院院長丁義濤已意識到，醫院在高速發展的同時，文化在不斷地丟失，價值觀混亂，醫患沖突層出不窮。

丁義濤要為文化“治病”。2004年，他在做了大量調查和研究后親自動手寫了一份10萬字的調查報告，為醫院文化建設做好鋪墊。他也由此成為中國內地第一個提出建設人文醫院的院長。

南京鼓樓醫院的目標是“建設中國最好的人文醫院”。2005年，醫院開工建設當時亞洲面積最大的單體醫療樓。該建筑充分體現了人文思想，空氣、陽光、綠地、空間都為患者考慮。

2007年以來，新醫改和城市化兩股外力，與公立醫院原有的擴張需求一拍即合，共同掀起了中國公立醫院的又一輪擴張浪潮。

2007年，蘇州市政府根據城市規劃，出資10億元，劃地200畝建設現代化的蘇州大學附屬第一醫院（以下簡稱“蘇大附一院”）平江新院。那時，葛建一正是蘇大附一院院長，他直言，健康蘇州工程成就了蘇大附一院新時代發展機遇。在100多年的歷史中，那是醫院成長最快的時期，也是醫院壯大的時期。

醫改“不成功”的爭議

廖新波原廣東省衛生廳副廳長

南京鼓樓醫院名譽院長丁義濤

丁義濤南京鼓樓醫院名譽院長

2008年，方來英任原北京市衛生局局長后開始謀劃北京新的醫療布局。要知道，北京醫療格局（市屬醫院）是在20世紀50年代奠定的，此后，除了北京朝陽醫院與北京安貞醫院，再沒有大的建設項目。半個世紀后，圍繞著北京五環，新的勢力將重塑北京醫療格局。

同樣是2008年，闞全程執掌鄭州大學第一附屬醫院（以下簡稱“鄭大一附院”），這一時間節點正是這家醫院規模突進的起點。多處病房樓拔地而起，鄭大一附院向著全球最大的醫院一步步邁進。

先做大，后做強，鄭大一附院的成長邏輯代表了中國絕大多數公立醫院的生存與發展之道。

呂玉波語錄

求解看病難題

2005年，看病難、看病貴進入官方話語體系，并成為社會普遍關注的熱點話題。2006年，中國社會科學院公布的“社會和諧穩定問題全國抽樣調查”中，“看病難、看病貴”問題排在第一位。

在呂玉波看來，政府把老百姓的期望值調得很高，最后又滿足不了，患者對衛生戰線的怨氣越來越多。他記得去新加坡參觀時，該國醫改提的口號是“健康是屬于你的，所以看病付費是應該的”。這讓老百姓有了怨言，但很快解決了很多人看病不付費的問題。“本來準備一分錢都沒有的，后來給你一分錢你也很開心。”

呂玉波記憶深刻的一件事是，2003年，一位記者采訪他黨風建設的話題。當時中央決定為農民建立醫保，最初每人每年補助10元。他問：“政府破天荒第一次給農民買醫保，為什么不多報道？”記者回答：“一人才10塊錢，沒什么好報道的。”呂玉波意識到，社會對改革的胃口太高了。

市場化不是方向，但不等于不發揮市場機制的作用。政府很清楚，解決老百姓需求，離不開社會力量。因此，當公立醫院產權改革受到抑制時，社會資本辦醫卻受到鼓勵。高強在批評過度市場化的同時，不忘提出鼓勵和引導社會資源投資發展醫療衛生事業。

美國和英國被拿來比較。英國采取全民免費醫療制度，政府出錢給老百姓看病，有限的資金只相信政府自己的醫院，因此，英國95%的醫院都是公立醫院。美國醫療體系以商業保險主導下的民營醫療為主。“美國醫療體系刺激了醫療的投入與發展，全球最優秀的醫院都在美國，都是民營機構。”趙平說，中國醫療總費用中，患者自費30%，政府投入30%，社會資本承擔40%，如果沒有社會資本的40%，中國醫療更不能滿足人民的需要。

趙平認為，中國國情決定了醫療體系需要各種體制的醫院共同維持。無論政府醫院和社會辦醫，都要支持和監管。

中國民營醫院出現于20世紀80年代，但直到2001年中國放開醫療市場，民營醫院才開始真正得到發展。2003年底，民營醫院數量已經超過2000家。

不過，發展到2000年前后，諸多矛盾已經開始在民營醫院身上聚集。

2000年，原衛生部下文嚴禁各級各類醫療機構將本單位的科室或業務用房租借或承包給社會上非醫務人員從事醫療活動。與此同時，國家開始對醫療機構實行分類管理，營利性機構須參照執行企業財務制度，國家開始對其征收營業稅。商業用水、用電、用地致使民營醫院運營成本比公立醫院高出一截。有報道稱，有的醫院所有稅收高達醫院營業額的20%，超過醫院的毛利。成本高企，民營醫院日子并不好過。

2005年，溫州市衛生經濟學會完成了5所公立醫院和7所民營醫院的稅費負擔及其實際承擔能力的調查，結果顯示，公立醫院年人均收益比民營醫院高出5.57萬元。

盡管路途坎坷，龐大的市場需求還是催生了民營醫院發展熱潮。“那時患者排隊住院，有巨大的市場需求，公立醫院解決不了，專家們想換一種方式來緩解這種形勢。”一位不愿透露姓名的民營醫院院長說。

彼時，政策并不明朗，國家準備放開社會資本辦醫，先開一個小門小縫，但開了后又準備收。出來闖的人都有冒險精神，要做好碰得頭破血流、灰頭土臉的準備。

“國家政策會到什么程度，沒有人知道。但我們相信早晚有一天會朝著這個方向走，因為公立醫院的問題太明顯了。”上述人士說。

新醫改前夜，大部分民營醫院都在觀望，行業希冀稅收政策和醫保定點政策可以有所突破。為了可以在市場競爭中分得一塊蛋糕，相當一部分民營醫療機構不得不斥資在各大媒體上做廣告。有統計發現，全國90%以上的民營醫院廣告都存在違規現象。

新醫改方案發布在即，太多人在等待。人們希望新政可以明確政府與市場邊界，讓政府的歸政府，市場的歸市場。人們希望新政可以開出解決看病難、看病貴難題的良方。人們希望那失去的久遠的夢可以重歸現實。

混沌之后，曙光升起了嗎？