違法承攬清庫作業安全管理成空白

文/河北省張家口市安監局 圖/徐建軍

2018年1月9日，北京金隅集團（股份）涿鹿金隅水泥有限公司的3#水泥儲存庫清庫作業時，發生一起坍塌事故，造成6人死亡，直接經濟損失約599萬元。

2018年1月9日5時許，北京金隅集團（股份）涿鹿金隅水泥有限公司的3#水泥儲存庫清庫作業時，倉壁板結水泥及料粉大量塌落，造成清倉工程外委單位涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司6名現場作業人員死亡，直接經濟損失約599萬元。

事故經過

2018年1月7日晚，涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司法人代表鄭某生組織其公司雇傭人員莊某明、莊某理等進行了夜間清庫作業。8日，鄭某生臨時雇傭趙某兵、趙某斌、邵某財、李某山、左某瑞、趙某功6人，和莊某明、莊某理共9人于19時5分在水泥車間磨房值班室集合，組織夜間清庫作業。安排莊某理（出料口清扒水泥物料）、莊某明（溜槽口疏放水泥物料）、趙某兵（用三輪車運輸水泥物料）負責筒倉外作業后，鄭某生帶其余5人進入3#水泥儲存庫筒倉內進行清庫作業。

1月9日5時許，莊某理發現出料速度減慢，于是和趙某兵兩人從庫側孔門進入筒倉內，發現筒倉內庫壁掛料坍塌，塌落的水泥物料已經涌至庫側孔門邊，在物料低凹處散落著一個紅色安全帽和一個口罩，意識到庫內6人可能被埋。

1月9日8時20分，現場救援救出2名被困人員，經醫院全力搶救無效死亡。1月10日2時35分至3時10分相繼發現4名被困人員，5時50分經醫院全力搶救無效死亡，最終確認6名被困人員全部罹難。

事故性質及原因

調查認定，該坍塌事故是一起較大生產安全責任事故。

事故直接原因

作業人員在清庫過程中，站在庫壁掛料和物料下方，庫壁和庫底同時進行清理作業，且庫內清理與庫外放料工作同步進行；庫內上部水泥結塊因受震動引起大面積坍塌，涌下的大量物料將作業人員掩埋。

事故間接原因

一是涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司安全生產主體責任不到位。施工主體不具備清庫作業資質，違法承攬經營范圍外的業務，經調查其提供的3張高空特種作業操作證系偽造；清庫作業未辦理有限空間危險作業許可；清庫作業人員未按要求在庫頂鉆孔，懸掛安全繩；進庫清理人員未系安全帶，作業人員違反操作規程，AQ 2047-2012《水泥工廠筒形儲存庫人工清庫安全規程》6.4.2規定，在庫頂距庫內壁約500 mm的一圓，每隔約2 m鉆一個Φ25～30 mm的圓孔，圓孔應避開庫頂梁，每個圓孔穿一根安全繩，庫內一端放到庫底，庫外一端必須牢固地綁在能夠承受拉力不小于3 kN的庫頂護欄或其他設備、設施上；違反規定在夜間組織清庫作業，作業時庫頂未設置監護人員，導致事故發現和事故初期搶救不及時，AQ 2047-2012《水泥工廠筒形儲存庫人工清庫安全規程》6.1.2規定，清庫作業應在白天進行，禁止在夜間和在大風、雨、雪天等惡劣氣候條件下清庫；未按規定建立安全生產責任制、安全生產管理制度、安全操作規程，清庫作業未制定專項應急預案，落實安全生產風險因素辨識管控和事故隱患排查治理工作，未落實清庫作業方案的安全措施，未對作業人員進行清庫作業和有限空間作業安全教育培訓。

二是北京金隅集團（股份）涿鹿金隅水泥有限公司安全管理主體責任落實不到位。外委工程違法發包，負責物資采購的管理層嚴重失職，對承包方資質關鍵資料漏審漏核，內部審批流程形同虛設；現場安全管理缺失，對承包方現場作業未進行有效的安全管理，未及時發現、制止夜間違規清庫作業；安全管理制度制定不到位，《危險作業管理制度》中，對清庫作業沒有按照規程要求成立清庫領導小組，未制定清庫應急預案，未經企業安全生產部門和企業負責人批準，未對清庫作業實行統一指揮；安全生產教育培訓流于形式，依據雙方簽訂的清庫作業安全管理協議，安全管理部門應對外包作業人員進行安全教育培訓，其提供的培訓簽到記錄均為代簽；安全生產責任不落實，對外委施工隊伍放任管理，未嚴格執行安全生產規章制度，未進行安全技術交底，未監督施工方落實清庫作業方案和安全措施；有限空間安全管理不到位，未制定有限空間專項應急預案，未制定有限空間作業防坍塌安全防范措施，未在3#水泥儲存庫設置有限空間安全警示標識，未嚴格執行有限空間作業審批準入制度；安全生產事故隱患大排查、大整治攻堅行動落實不到位，未制定行動方案，未層層動員、層層落實，未實行領導包聯，隱患排查治理未做到全覆蓋、全方位、全崗位。

三是地方政府及有關部門安全生產監管職責落實不到位。涿鹿縣工信局、涿鹿縣安監局、涿鹿縣政府對北京金隅集團（股份）涿鹿金隅水泥有限公司監督檢查計劃不深入、不細致，對本起事故負有監督管理責任。

事故防范措施和整改建議

一是要切實加強水泥儲存庫清庫作業的安全管理。水泥行業要深刻吸取事故教訓，舉一反三，組織開展清庫作業安全生產專項檢查。有關部門要督促指導相關企業落實AQ 2047-2012《水泥工廠筒型儲存庫人工清庫安全規程》要求，嚴格落實清庫作業操作規程和安全教育培訓，嚴格進行危險因素辨識和風險管控，切實提高企業安全管理水平。鼓勵企業積極推廣使用自動化清庫裝置，提高本質安全水平。

二是進一步加強外委施工隊伍管理。要將外委工程安全管理納入企業自身整體安全管理工作中，統籌考慮。建立外委施工項目安全生產責任制度，明確有關人員的管理職責，嚴格審查和落實外委施工單位資質、安全生產三項制度、人員培訓、施工方案等，堅決杜絕“以包代管”“只包不管”導致的安全生產主體責任缺失。

三是認真開展安全教育培訓。通過本起事故案例，加大安全生產法律、法規和規章的教育培訓，將清庫作業和有限空間作業列為加強安全管理的重點內容，對作業現場負責人、監護人員、作業人員、應急救援人員進行專項安全培訓，不斷提高從業人員安全生產意識、安全生產知識和安全操作技能。

四是切實落實各部門的安全生產監督管理職責。監察機關要按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”和“誰主管誰負責”的原則，履職盡責，加強對企業的安全監管。

五是牢固樹立新發展理念，堅守安全生產“紅線”。要結合貫徹落實《中共中央 國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》，堅持安全發展，切實加強安全生產工作組織領導，進一步明確各單位、各部門的監管責任，盡全力抓好安全生產大排查、大整治攻堅行動，加強風險管控，堵塞監管漏洞，確保安全生產形勢穩定。