不同教學模式在留學生神經病學臨床教學中的應用比較

彭國平，袁 圓，張 侃，柯 青，周佳佳，唐 敏，鄭旭寧，羅本燕

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江 杭州 310003)

留學生醫學教育是高等醫學教育的重要組成部分，留學生的教學質量反映了醫科學校教育的國際化水準[1]。如何提高留學生的教學質量，成為廣大醫學教育工作者面臨的一個嶄新研究課題。臨床見習與實習是醫學教育的重要階段，是將理論和實踐相結合的重要時期，可以加深學生對所學理論知識的理解，對學生畢業后從事臨床醫療工作有著重要作用。

神經病學作為一門專業性、實踐性及應用性均很強的學科，其知識點繁多，在理論學習過程中留學生普遍反映理解記憶困難。因此臨床見習、實習是神經病學教學的關鍵。以興趣問題為中心，教師為引導，小組合作為單位的教學模式，簡稱PBL(Problem-Based Learning，PBL)，已在我校各專業臨床帶教中開展并取得了明顯效果[2]。此外，以臨床病例為中心的教學模式(Case-Based Learning，CBL)是一種基于臨床病例進行學習，通過病例探討分析來激發學生的能動性，提高學生自我學習以及分析、解決問題能力的醫學課程學習模式，目前正在國內外醫學教育中被逐步推廣應用[3]。然而，究竟何種教學模式更適于留學生的神經病學實踐教學，是否兩種教學模式明顯優于傳統的帶教老師直接授課的模式，目前并無相關報道。因此，本研究結合我科近年來的留學生教學情況，就不同教學模式在留學生神經病學臨床帶教中的應用效果進行了分析。

一、對象與方法

(一)研究對象。

選取2012年到2015年在我院我科進行神經病學臨床見習和實習的四屆留學生，每屆20名左右，其中配合調查并完成見習和實習課程的留學生共75名。

(二)研究方法。

采用回顧分析的方法對學生進行分組，基本采用傳統帶教模式完成帶教的留學生共31名(A組)，以PBL教學方式為主的留學生共19名(B組)，主要以CBL教學方式的留學生共25名(C組)。所有學生都接受了神經病學的出科考試，在課程結束時或后續接受了簡單問卷調查，并結合留學生辦公室記錄和學生反饋獲得了上述留學生繼續攻讀研究生的數量。

(三)統計學分析。

采用SPSS 15.0軟件包分析，兩組間定量資料的均數比較采用方差分析(Tukey檢驗或Games-Howell檢驗)兩兩比較，計量資料采用兩兩卡方檢驗(Bonferroni法)，P<0.05為差異具有統計學意義。

二、結 果

(一)臨床實踐教學階段留學生所面臨的主要問題。

1.文化背景各異，中文交流較困難。大多數留學生來自于印度、巴基斯坦、沙特阿拉伯等中東國家，其文化背景、民族習俗以及所在國家的法律體制、醫療制度、管理規范與中國有所不同。對于中文掌握相對較薄弱的留學生而言，對神經病學專業詞匯的理解很難到位。由于見習實習的主要對象是說漢語的患者，且病歷、化驗單、報告單等均為中文形式。因此，留學生除了對醫學知識的學習和鞏固外，還涉及在中國的社會環境、風俗背景下與患者及醫護人員交流的語言、文化背景等問題，存在較普遍的交流障礙。

2.缺乏與帶教老師的溝通。留學生的臨床帶老師長年來接受中國傳統的英語教育，往往閱讀能力強但口語表達偏差。教師雖然經過充分的課前準備，但很難針對學生的某些即興問題展開討論。由于語言交流障礙，使得學生的現場提問及討論變得困難，使得教學成為“單向式”而非“互動式”，學生的學習興趣降低。而在課堂之外，絕大部分帶教老師忙于臨床事務，沒有足夠時間去跟留學生溝通包括日常生活、學習方面的情況，更難以做到深入探討具體的臨床問題。

3.臨床實踐過程中的效果受限。留學生中文表達能力有限，部分病人完全不能和留學生進行正常交流，且見習醫師剛剛參與臨床實踐活動，其臨床思維不完善，臨床操作技術不熟練，有時會增加患者的痛苦，從而導致了患者的不信任和不配合，大大影響臨床教學質量。而對于一些輔助檢查(如頭顱核磁共振、經顱多普勒、腦電圖、肌電圖等)結果的分析則難度更大，造成留學生對于這檢查的意義、結果的判讀出現困難，導致對于神經系統專科疾病的正確認識和診斷上的困難，使教學效果打了折扣。

(二)帶教老師所面臨的主要問題。

1.英語帶教能力提高空間較大。大多數帶教老師的英語水平仍難以達到對留學生的問題做到應對如流。面對留學生隨時提出的問題，教師對問題答案的表述遠不如用中文那樣準確，難以用簡單的日常英語來解釋復雜的醫學專業知識。因此，留學生的實習帶教工作需要教師達到能用英語準確傳授知識、隨心所欲交流的程度[4]，這就對帶教老師的專業英語水平提出了很高的要求。

2.英文版教學材料的缺乏。神經病學臨床帶教過程中另一主要問題是缺乏權威性的全英文版教材，國內現有的大部分教材內容偏重于條目化、概念化介紹神經病學的基本知識，缺乏神經疾病診療進展的內容和團文并茂的知識講解，也很少有圍繞具體案例進行基礎到臨床的知識解析。而在見習和實習教學中，更缺乏以病例為導向的專業輔助教材，難以讓帶教老師和學生獲得理想的教材。

(三)不同教學模式在留學生帶教中的效果。

盡管上述問題是目前留學生臨床實踐教學普遍存在的問題，但是否帶教老師采取不同模式會產生不同的效果，我們進一步對采用傳統、PBL和CBL三種模式的留學生情況進行了分析。

三組留學生的人口學資料、評價表反饋結果如下(見表1)。三組學生的平均年齡、性別比、漢語平均學習時間的差異無統計學意義(P均>0.05)。三組學生均有較高比例的患者溝通障礙，且組間并無顯著性差異。在臨床課程收獲、教師滿意度方面，C組留學生的比例明顯高于另外兩組，差異具有統計學意義(P均<0.05)，但A組與B組之間比較無統計學差異。在理解老師講解存在困難、不能獨立完成腰穿、查體結果難以理解等方面，C組的比例也均低于另外兩組。

表1 三組留學生人群基本資料和調查問卷反饋評分的比較

此外，C組學生的考試平均成績要明顯高于另外兩組(P均<0.05)，B組學生的考生成績也略優于A組，但差異未達統計學意義。然而，三組學生在畢業后繼續攻讀研究生學位比例的差異無統計學意義(見表2)。

表2 三組留學生平均考試成績和攻讀研究生比例的比較

注：*P<0.05，與傳統教學組(A組)比較；#P<0.05，與PBL教學組(B組)比較，采用組間兩兩比較的方差分析

三、討 論

神經病學是一門專業性、邏輯性和應用性均很強的學科，神經系統疾病要進行定向、定位和定性診斷，對留學生來說難度很大[5]。雖然留學生已在中國學習、生活將近四年，大部分學生接受了近1年的中文培訓，但中文水平仍參差不齊，大多數留學生僅能應付日常交際，很難完全讀懂中文病歷或者書寫，難以熟練實施體格檢查、臨床操作等。如果僅從帶教教師那里獲得少量信息，且無法進行順暢交流和深入探討的話，就難以達到臨床實踐教學目的[6]。

通過對不同教學方式的比較，發現接受CBL教學的留學生對教學反饋的評價各方面滿意度更高，學生的平均考試成績更高，盡管不同教學方式的留學生在畢業后繼續攻讀研究生學位的比例并無顯著性差異，筆者仍認為CBL教學方式可能更優于另外兩種教學方式，尤其是在見習、實習教學過程中。究其原因，考慮是由于CBL 教學充分利用了留學生思維活躍、喜歡互動的特點，并在教師的幫助下克服了語言障礙，盡可能多地進行臨床實踐[7]。另外CBL 教學模式有效增強了留學生實習的興趣，提高了他們學習的積極性和主動性，而且還有助于提高留學生的臨床技能和思維，有利于學生將理論知識應用到臨床案例中。

另一方面，結合具體問題，筆者也提出了改進留學生臨床帶教的一些建議，包括以下幾方面。

(一)加強教學隊伍培訓。

學校學院應鼓勵中青年教師勇挑重擔，選拔有國外留學或培訓經歷的青年教師作為教學骨干力量。可定期選送帶教老師出國培訓學習，通過專家聽課反饋和學生問卷調查，對每位留學生的任課老師進行評價。每年定期評選優秀教師，并組織任課教師進行教學觀摩，開展教學研討，促進教師間交流。鼓勵帶教老師在國內醫學生帶教過程中選擇性采用英語進行交流來訓練聽說能力。

(二)制定詳細教學計劃。

可充分征求留學生意見，制定適合留學生學習的教學大綱和教學計劃。針對目前教材問題，組織教師制定適合留學生的教材和講義，將各教學內容劃分給各位教師，使教師有充足的精力去集中完成各自部分的教學內容。針對神經病學臨床教學的各個部分，結合臨床教學案例，并充分引進多媒體教學器材，使得理論授課更生動易懂，實踐教學更深入、直觀。

(三)制作多媒體教件。

教材的選擇應當把握留學生的特點，遵循認識過程的普遍規律，選擇適合學生的教材。可參照國外原版醫學教材，比如《臨床神經病學》(第六版)，同時鼓勵學生參閱國外經典教科書如《梅利特神經病學》《亞當斯與維克托的神經病學原理》等。此外，還可提供神經系統疾病最新指南作為課外閱讀資料，豐富學生的知識面。帶教教師可自主制作英文案例教學課件，借助于多媒體課件，通過典型圖片和動畫向學生充分展示疾病特點，使學生印象深刻。

(四)積極做好教學準備。

帶教老師可先向留學生介紹病房環境、工作制度、住院病患的大致情況，根據留學生的具體情況及教學要求，對常見病進行設計及選擇，上課或討論之前請學生自行復習神經解剖學知識和神經系統體格檢查手法，熟悉問診及查體相關技巧。分組時盡量把中文流利和不流利的學生合理搭配，包括男女比例協調等。此外，帶教老師要學會推動整個教學過程輕松、愉快地進行。

(五)探索PBL與CBL相結合的教學方式。

CBL激勵學生依靠自己學習，采取小組學習的方法，以病例為先導，學生和教師共同討論學習事先準備好的病例并進行分析。PBL 則對培養學生主動學習、分析和解決問題的能力非常有效[8]。兩種教學方式的結合更能激發學生的學習興趣和熱情，培養其團隊合作和綜合分析的能力。首都醫科大學宣武醫院在留學生實習帶教過程中使用PBL和CBL結合的方法，取得了良好效果[9]。因此，筆者建議可采用兩種教學模式相聯合的方法進行留學生的臨床帶教，鍛煉留學生的辯證思維能力，使留學生能更好、更深入地理解該疾病，更懂得延伸學習。

四、結 論

留學生的臨床帶教工作是一項需要不斷研究的課題，我科在這方面取得了一些進步，但在以后的教學過程中仍然需要不斷總結經驗，改進教學方法，提高教師的綜合素質，設計并制定適宜的英文案例教材[10]。在見習實習教學過程中，將CBL模式或者CBL聯合PBL模式應用于神經病學的臨床教學中，積極引導留學生自主對病例進行資料收集，鍛煉其臨床思維能力；并通過參與問題討論，充分發揮了學生的主觀能動性和創造性思維，讓難懂、難學的神經疾病更形象化、具體化，達到“提出問題—思考問題—解決問題”的目的。