高職高專臨床專業臨床實踐技能課程改革初探

吳照明，高素珍，孟凡勇

(漯河醫學高等專科學校，河南 漯河 462002)

培養醫學生的臨床思維能力和臨床實踐技能是臨床醫學教育的核心內容，也是評估臨床教學效果的重要指標。專科醫學生是面向基層衛生單位的實用型、技術型人才，扎實的臨床實踐技能對他們尤為重要。幾年來，我們對臨床實踐技能教學的途徑和方法進行探索性實踐,對在校生進行包括病歷書寫、體格檢查以及以內外科為主的臨床基本技能操作的強化培訓,對提高學生的實踐技能平均成績、提高臨床執業助理醫師實踐技能考核通過率，均有良好效果。

一、對象與方法

(一) 對象。

漯河醫學高等?？茖W校2011級臨床醫學專業學生656人，其中實驗組332人，對照組324人。所有學生都由學校隨機分配到各班級,其性別比例和一年級理論學習成績差異無統計學意義。

(二)方法。

1.培訓內容。臨床基本技能培訓內容涵蓋診斷學、內、外、婦、兒、傳染病學等，包括病史采集與溝通技能、體格檢查、實驗診斷、影像診斷、常用臨床診療技術(胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺)、急救技術、手術基本操作技術(洗手法、穿衣、戴手套、消毒備皮,鋪單、切開、止血、打結、清創、縫合、術后折線)、心電圖，及各科常見疾病的診治分析、病歷書寫等；培訓內容按臨床(助理)執業醫師實踐技能考試大綱要求確定[1]。

2.培訓方法。由附屬醫院資深專家和執業醫師資格考試監考老師對帶教教師進行培訓，規范操作程序和方法,考核合格后承擔帶教任務，對在校生進行強化訓練。

實驗組中所有助理醫師實踐技能考試的項目，按照《臨床實踐技能》獨立開課，小班教學(約50人)，分組(10人/組)練習；對照組按照傳統教學方法，先以大班為單位講授理論知識(約160人)，隨后再安排實訓課，20-30人/組。

實驗組和對照組的實訓課流程一致：觀看音像教材，帶教教師邊講解邊示范,再分組練習，在學生練習過程中，帶教教師巡視指導,最后學生在規定時間內完成以學生為對象的體格檢查,由帶教教師點評。

教材選用《臨床實踐技能》，漯河醫學高等專科學校編寫、人民軍醫出版社2010年3月出版。

(三)考核內容和方法。

臨床實踐技能考核包括技能考核和病歷書寫兩部分。實踐技能考試依托我校客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)中心，采用多站考試，每個學生依據助理醫師實踐技能考試大綱要求通過以下三站測試,時間80min/人,總分值為100分[2]。

第一考站:病史采集和病例分析。采取集中筆試、集中閱卷方式。考試時間為25min,分值35分。

第二考站:(1)考試內容：體格檢查和內外婦兒等基本技能操作。(2)考試方法：學生在醫學教學模擬人身上進行操作,考官在學生操作完成后,提出相關問題。(3)考核形式：按抽簽內容進行相應操作。體格檢查為局部系統的體格檢查,以心、肺、腹部各系統(分值為15分) 為主加一般檢查或神經系統(分值為5分)進行抽簽考核?？己藭r間為15min?；炯寄懿僮?四大穿刺)和外科無菌技術操作(外科無菌手術操作及無菌技術操作)為選考項目,任意抽取其中一項。基本技能操作時間為15min,外科無菌技術操作時間為20min,分值20分,第二考站分值共40分。

第三考站:心電圖、X線片、心臟聽診、肺部聽診、實驗室檢查?？荚嚪椒ú捎枚嗝襟w閱圖及閱片,學生據此將答案寫在答題紙上,主考教師閱卷評分。考核在電腦模擬室進行,通過電腦考試系統隨機抽取X線片2張,心電圖1張,實驗室檢查2張、心臟和肺部聽診各4道題。時間為20min,分值25分。臨床技能考核的考官由高年資主治醫師及以上職稱的教師擔任。

(四) 統計學方法。

采用SPSS 13.0進行數據處理,用t檢驗和χ2檢驗進行數據分析，P<0.05為差異有統計學意義。

二、結 果

(一) 期末考試中實踐技能平均成績分析。

期末考試中，兩組學生的臨床技能平均成績有明顯差異，實驗組高于對照組，差異有統計學意義(見表1)。

表1 兩組學生期末考試中實踐技能平均成績比較分)

(二) 畢業考試中實踐技能平均成績分析。

一年的臨床實習使學生的臨床實踐技能更加熟練和規范，但兩組學生的臨床技能平均成績仍有顯著差異，實驗組明顯高于對照組(見表2)。

表2 兩組學生畢業考試中實踐技能平均成績比較分)

(三) 臨床執業助理醫師實踐技能考核通過率分析。

比較畢業一年后助理執業醫師實踐技能考核通過率，實驗組較對照組明顯升高，χ2=13.640，ν=1，P=0.000(見表3)。

表3 臨床執業助理醫師實踐技能考核的通過率比較(n)

三、討 論

(一)現行的臨床基本技能培訓方法亟需改革。

?？漆t學院校學制短，需要學習的理論知識多，臨床基本技能操作一直處于從屬地位，很多學校將診斷學與外科總論的實訓課穿插于理論課之中，不能形成一門相對獨立的課程體系，使其訓練缺乏完整性與系統性；學生的專業基礎知識薄弱，自主學習能力差，尤其是解剖學知識，在實訓課中需及時復習，但由于時間有限，帶教教師無法系統講解，導致實訓課的整體效果差；實訓教學的各種條件不能完全滿足培養目標的需求，實訓項目不能滿足職業崗位和職業能力的需要，更談不上對學生臨床思維能力、綜合動手能力的培養。因此，開發臨床實踐技能課程、探索新型臨床教學方法已迫在眉睫。

(二)開發臨床實踐技能課程效果顯著。

臨床實踐技能創造性的對內、外、婦、兒及傳染病學等課程的實訓內容進行整合，融合臨床執業助理醫師實踐技能考試大綱的基本要求，形成相對獨立的課程體系，打破了以學科為中心的分離的臨床思維和臨床技能的訓練方式，使實訓課的系統性明顯增強[3]。

在臨床實踐技能課程中，對各實訓項目用到的專業基礎知識進行綜合回顧，使學生在實訓項目之前，先填補專業基礎知識的空缺，做到知其然也知其所以然，操作起來印象深刻，記憶牢固；另外，帶教教師經過培訓，對臨床執業助理醫師考試大綱把握準確，對易錯點了解全面，實訓課時加以強調，使學生印象深刻，學習效果更好。因此，實驗組中，期末考試和畢業考試的實踐技能平均成績均明顯高于對照組，臨床執業助理醫師實踐技能考核通過率也明顯高于對照組。

?？漆t學生在臨床實習中處于劣勢，可接觸的臨床教學資源少，其臨床能力嚴重不足，應用臨床實踐技能對在校生進行強化培訓，滿足了系統性、規范化的實踐技能教學要求，有利于學生職業能力、崗位能力的培養，符合高職高專臨床醫學專業的培養目標。