農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式構(gòu)建與實(shí)踐

胡吉富，張?jiān)w建勤，范佳智，蔣 梅，王 斌

(1.大理大學(xué)教務(wù)處；2.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南 大理671000)

目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)滯后與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的矛盾日益突出，極少本、專科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下機(jī)構(gòu)工作，基層衛(wèi)生人才缺乏凸顯，為此，2010年國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)計(jì)委、教育部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部等五部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì)〔2010〕1198號(hào))，將為中西部每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院免費(fèi)培養(yǎng)一名從事全科醫(yī)療的五年制臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生。我校自從2010年起開(kāi)始開(kāi)展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作，為適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際需要，遵循醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，我校以原有臨床醫(yī)學(xué)本科培養(yǎng)方案為藍(lán)本，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的知識(shí)和能力要求，構(gòu)建相應(yīng)的教學(xué)體系和培養(yǎng)環(huán)節(jié)，落實(shí)培養(yǎng)目標(biāo)[1-2]。現(xiàn)將我校在訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中的探索與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分享如下。

一、制定科學(xué)、實(shí)用的培養(yǎng)目標(biāo)

1.總體目標(biāo)。培養(yǎng)適應(yīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，掌握本專業(yè)基本理論、知識(shí)和技能，有較強(qiáng)的實(shí)踐能力和積極的創(chuàng)新精神，具備良好的職業(yè)道德和終生學(xué)習(xí)能力的高素質(zhì)應(yīng)用型人才。

2.職業(yè)素質(zhì)目標(biāo)。扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)與技能、基本的醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和終生學(xué)習(xí)能力。

3.知識(shí)目標(biāo)。初步掌握各臨床學(xué)科常見(jiàn)病、多發(fā)病的病因，發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診治原則及預(yù)防措施的理論知識(shí)；掌握全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)預(yù)防的基本知識(shí)；通過(guò)通識(shí)教育選修課的學(xué)習(xí)擴(kuò)大知識(shí)面、開(kāi)拓視野，提高學(xué)生綜合素質(zhì)。

4.技能目標(biāo)。能全面、系統(tǒng)、正確地采集病史、體格檢查及書(shū)寫(xiě)各種常用醫(yī)療文書(shū)；具備較強(qiáng)的臨床思維和常見(jiàn)病、多發(fā)病的初步診治能力。

二、構(gòu)建以基層需求為導(dǎo)向的課程體系

1.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)基本課程。按照國(guó)家《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》要求設(shè)置通識(shí)教育、學(xué)科基礎(chǔ)、專業(yè)課程等基本課程。

2.適應(yīng)基層需求課程設(shè)置。根據(jù)教育部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委及云南省對(duì)訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)要求，在適度調(diào)整臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)必修課程學(xué)時(shí)的基礎(chǔ)上，調(diào)整中醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)為必修課程，增設(shè)了全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)常見(jiàn)問(wèn)題診斷與處理、計(jì)劃生育與生殖保健、優(yōu)生優(yōu)育學(xué)、中醫(yī)社區(qū)醫(yī)療與保健、醫(yī)患溝通、循證醫(yī)學(xué)等課程。

三、強(qiáng)化不同實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，培養(yǎng)臨床基本技能

1.加大實(shí)踐教學(xué)學(xué)時(shí)。通過(guò)進(jìn)一步修訂培養(yǎng)方案，適度減少課堂理論教學(xué)，加大實(shí)踐教學(xué)力度，修訂課程教學(xué)大綱，使專業(yè)課程理論學(xué)時(shí)和實(shí)踐學(xué)時(shí)基本達(dá)到1∶1。

2.單獨(dú)開(kāi)設(shè)臨床技能學(xué)課程。結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要求單獨(dú)開(kāi)設(shè)160學(xué)時(shí)的臨床技能學(xué)課程來(lái)強(qiáng)化臨床技能，分別在開(kāi)設(shè)內(nèi)、外、婦、兒的學(xué)期開(kāi)設(shè)相關(guān)技能培訓(xùn)，在學(xué)生進(jìn)入臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)前再次強(qiáng)化，為實(shí)習(xí)做好鋪墊，實(shí)習(xí)結(jié)束返校后，按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能考試要求進(jìn)行多站式考試，作為檢驗(yàn)畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量一種方式，同時(shí)也是能否順利畢業(yè)的條件之一。

3.充分發(fā)揮教學(xué)醫(yī)院功能，提高實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。利用現(xiàn)有的2所直屬附屬醫(yī)院、8所非直屬附屬醫(yī)院和15所教學(xué)、實(shí)習(xí)醫(yī)院的教學(xué)資源，完善實(shí)習(xí)帶教、考核制度。

4.實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放。在開(kāi)設(shè)有實(shí)驗(yàn)課程的學(xué)科中，加大學(xué)生創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)計(jì)性、綜合性實(shí)驗(yàn)開(kāi)設(shè)，充分利用實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放強(qiáng)化學(xué)生臨床技能水平。結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要求及全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽范圍，將課程教學(xué)安排之外的臨床技能列為實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放項(xiàng)目進(jìn)行教學(xué)。

5.以社會(huì)實(shí)踐為契機(jī)，通過(guò)“三早”加強(qiáng)理論和實(shí)踐結(jié)合。大二開(kāi)始利用暑假將醫(yī)學(xué)生安排到縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)進(jìn)行社會(huì)實(shí)踐，通過(guò)不同階段落實(shí)相應(yīng)的實(shí)踐內(nèi)容和要求(見(jiàn)表1)，為畢業(yè)后到基層醫(yī)院工作奠定心理適應(yīng)、專業(yè)知識(shí)和技能基礎(chǔ)，得到學(xué)生高度認(rèn)可(見(jiàn)表2)。

80%以上學(xué)生均在大一至大三結(jié)合今后即將服務(wù)的基層醫(yī)療單位調(diào)研和社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，95.22%的學(xué)生認(rèn)為了解基層醫(yī)療衛(wèi)生狀況、群眾需求及醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力為后期制定自己學(xué)習(xí)規(guī)劃、學(xué)習(xí)目標(biāo)明確了任務(wù)和方向；大部分學(xué)生均利用寒暑假參加學(xué)校、班級(jí)、個(gè)人到縣醫(yī)院、衛(wèi)生院或社區(qū)早期見(jiàn)習(xí)，99.29%學(xué)生在老師或?qū)W長(zhǎng)的指導(dǎo)下均學(xué)到很多有用知識(shí)，并提前學(xué)習(xí)新知識(shí)和鞏固已學(xué)知識(shí)；不同級(jí)別醫(yī)院受醫(yī)療條件、診治水平、專家效應(yīng)的影響，為了適應(yīng)畢業(yè)后基層工作環(huán)境，所有學(xué)生均認(rèn)同必須到不同級(jí)別醫(yī)院、社區(qū)實(shí)習(xí)才能達(dá)到基層醫(yī)生培養(yǎng)目標(biāo)。

表1 不同階段社會(huì)實(shí)踐安排

表2 不同階段社會(huì)實(shí)踐效果分析

四、改革實(shí)習(xí)模式，提高實(shí)習(xí)針對(duì)性和實(shí)習(xí)質(zhì)量

我校普通臨床醫(yī)學(xué)五年制本科實(shí)習(xí)1年，均安排在三級(jí)醫(yī)院實(shí)習(xí)，主要以內(nèi)、外、婦兒科室為主。而訂單定向免費(fèi)生1年(52周)的生產(chǎn)實(shí)習(xí)分為三個(gè)階段：三級(jí)醫(yī)院實(shí)習(xí)24周、縣醫(yī)院實(shí)習(xí)24周、社區(qū)醫(yī)院實(shí)習(xí)4周。為適應(yīng)到基層工作，第五年的生產(chǎn)實(shí)習(xí)大部分時(shí)間安排到縣醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)站(占53.8%)，讓學(xué)生更快熟悉基層醫(yī)療狀況，適應(yīng)基層醫(yī)療服務(wù)模式。

六年的訂單定向免費(fèi)生的培養(yǎng)實(shí)踐，新構(gòu)建的培養(yǎng)體系得到學(xué)生、老師和用人單位一致認(rèn)可，特別是有針對(duì)性的培養(yǎng)方案和實(shí)習(xí)模式改變。新增的中醫(yī)學(xué)、口腔科學(xué)、社區(qū)醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、優(yōu)生優(yōu)育學(xué)及生殖保健學(xué)等課程完全符合基層醫(yī)療需求；所有已經(jīng)畢業(yè)的學(xué)生均認(rèn)為有必要到縣醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院實(shí)習(xí)。但是還存在以下主要問(wèn)題[3]：(1)學(xué)習(xí)動(dòng)力不足：因?yàn)閷W(xué)生幾乎沒(méi)有費(fèi)用壓力、就業(yè)壓力，再加上不能考研，導(dǎo)致部分學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力不足，成績(jī)較差；(2)實(shí)踐教學(xué)基地建設(shè)需要加強(qiáng)：主要是縣級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的基礎(chǔ)設(shè)施、師資水平有待明顯提高；(3)畢業(yè)后續(xù)政策不到位：畢業(yè)生回到基層后因?yàn)榛鶎俞t(yī)療條件和設(shè)備差、缺乏高水平的師資帶教及病種限制無(wú)法提供后續(xù)繼續(xù)教育，影響了個(gè)人發(fā)展，直接影響工作的穩(wěn)定性。

總之，訂單定向免費(fèi)生的培養(yǎng)還應(yīng)該加大宣傳力度、加強(qiáng)基層醫(yī)療單位基本建設(shè)和配置必備醫(yī)療設(shè)備，保證畢業(yè)生開(kāi)展醫(yī)療的基本條件，同時(shí)根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的知識(shí)和能力要求，調(diào)整課程設(shè)置和實(shí)踐教學(xué)方式及要求，著力提高免費(fèi)醫(yī)學(xué)生解決農(nóng)村常見(jiàn)病、多發(fā)病等臨床基本診療能力，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)一批學(xué)得實(shí)、下得去、用得上、留得住臨床醫(yī)學(xué)本科醫(yī)學(xué)人才才是目前解決基層醫(yī)療隊(duì)伍缺乏和實(shí)施分級(jí)診療有效途徑[4-5]。