教師標準化病人在提高臨床實習醫生醫患溝通能力中的應用

陳 彬，劉 華，張永軍，馬智會，陶建平，胡 雨，曾金美，王興德，陳 忠

(上海健康醫學院附屬第六人民醫院東院，上海 201306)

近年來，我國醫患糾紛有逐年增多的趨勢，究其原因，有很大一部分與醫患溝通不到位有關。提高臨床醫生與患者及家屬的溝通能力對于構建和諧的醫患關系及減少不必要的醫療糾紛具有重要的意義。即將踏上工作崗位的臨床實習醫師，在大學理論課期間，只學過醫患溝通相關理論知識，缺乏基本的醫患溝通能力。標準化病人以臨床環境為條件，在模擬病人問題的基礎上，開展教學活動，可達到病人、教師和評估者的多重作用。早在1990年，Harris 等就提出選擇高年級醫學生作為標準化病人對低年級醫學生進行醫患溝通教學和考核，取得了一定的效果[1]。而教師標準化病人，則是在標準化病人基礎上的延伸和發展。本研究旨在采用教師標準化病人(Teachers Simulate Standardized Patient,TSSP)來培訓我院心內科實習醫生，希望探索出一套對提高實習醫師醫患溝通能力有幫助的臨床教學方法，并推廣應用。

一、對象與方法

1.研究對象。將2016年9月-2017年5月依次進入我院心內科實習的64名臨床醫學本科學生隨機分為兩組，即TSSP組和傳統帶教組，每組各32名。兩組研究對象的年齡、性別等一般資料差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

2.研究方法。傳統組學生只接受傳統帶教學習方式，而TSSP組學生除每天接受傳統方式帶教外，還由帶教醫師扮演各病種標準化病人或病人家屬進行情景化模擬診療訓練。每位學生在心內科實習4周，TSSP組完成約20例標準化病人的溝通訓練，出科前選擇2名患者對每位學生單獨進行醫患溝通訓練考核，培訓前后對患者發放滿意度調查問卷。

3.教學效果評價。出科時運用醫患溝通技能評價量表(SEGUE量表)，對兩組學生培訓前后與患者的溝通過程進行評估，并打分(滿分25分)。收回調查問卷，統計培訓前后患者滿意度情況，評估教學效果。該量表是 Gregory Makoul 等人于 2001 年編制，是根據科學心理學理論而設計的，具有很高的一致性系數和測量者間信度效度，有較強的適用性。

二、結 果

1.醫患溝通能力評估。實習培訓前，TSSP組與傳統組醫患溝通能力評估差異無統計學意義(P>0.05)。出科時，TSSP組的成績明顯高于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組實習醫師培訓前后醫患溝通技能得分比較

注：與培訓前相比ΔP<0.05，與傳統組相比*P<0.05

2.患者滿意度。培訓前兩組實習醫師患者滿意度無明顯差別，出科后收回患者滿意度調查問卷，統計顯示TSSP組患者滿意度為94%，傳統組患者滿意度為78%，差異有統計學意義(見表2)。

表2 兩組實習學生培訓前后患者滿意度調查比較

注：與培訓前相比ΔP<0.05，與傳統組相比*P<0.05

三、討 論

1.醫患溝通的重要性及目前現狀。良好到位的醫患溝通是減少醫療糾紛的必要措施。因此，作為一名醫師，在掌握醫療技術的同時，還需掌握良好的醫患溝通技巧，從而更好的服務患者，在最大程度上減少醫療糾紛的發生。

實習醫師由于在大學理論課期間沒有機會接觸到患者，缺乏相應的醫患溝通訓練，醫患溝通能力相對較差，如果在剛入科時就讓他們直接面對患者溝通，很容易因溝通不良而產生醫療糾紛。只有先讓他們先掌握一定的醫患溝通技巧，然后再面對患者，這樣既可以減少因實習醫師溝通不良產生的糾紛，又可以提高他們對臨床實習的興趣和信心，本研究正是基于這一現狀而設計，旨在探索提高實習醫生醫患溝通能力的切實可行的教學方法。

2.標準化病人的臨床應用及發展。標準化病人是指經過專業訓練、可以為學生提供標準化的病史采集和溝通交流方面訓練的專門人才[2]，通過標準化病人帶教，實習醫生得到的切身感受與以往由教師以旁觀者身份進行講述、指導的感受完全不同。標準化病人培訓更加直接、準確和科學，可以使醫學生對臨床問題的掌握更加準確和合理[3]。現在還沒有充足的人力、 物力通過社會招募去獲取并管理標準化病人，只能根據現有教學資源利用臨床教師來模仿標準化病人。

而TSSP則比普通標準化病人更具有教學優勢，通常由具有豐富臨床教學經驗及一定的表演經驗的帶教老師參照標準化病人要求進行系統培訓，熟練后來扮演標準化病人角色，開展臨床教學活動，通過營造逼真的臨床環境，訓練各種復雜情況下的醫患溝通能力。TSSP不僅具備普通標準化病人的全部功能，而且具有考核者和指導者的作用，還可以彌補實習醫生偏多而真實患者不足的窘境，是提高實習醫師醫患溝通能力的有效手段。

Sasson等研究發現，讓具有一定醫患交流經驗的高年級醫學生扮演標準化病人，可提高低年級醫學生的醫患溝通交流的能力[4]。伊超等通過對神經外科30名實習醫生進行TSSP教學，采用SEGUE量表評估教學效果，發現與傳統教學方法相比，TSSP教學可明顯提高實習醫師的醫患溝通能力。婦產科、腎內科、呼吸內科均有TSSP教學的案例，都在提高實習醫師醫患溝通能力及動手能力方面取得了較好的教學效果[5-6]。

3.教師標準化病人的優點及局限性。本研究發現，通過TSSP教學，可以明顯提高實習醫師醫患溝通能力，提高患者滿意度，同以上研究結果一致。且本研究增加了患者滿意度調查，結果顯示TSSP組患者滿意度更高，更進一步說明了該教學方法對提高醫患溝通能力及減少醫療糾紛的意義。TSSP教學的主要優勢體現在：(1)一名帶教老師可以多次配合多名實習學生模擬臨床實戰練習，既可訓練學生的病史采集及醫患溝通技能，提高學生的醫患溝通能力，又可在一定程度上緩解臨床上少數典型病人要面對多名學生實習的壓力，有利于改善醫患關系。(2)能夠有針對性地模仿平素在醫患溝通中可能碰到的實際問題，及時發現學生在醫患溝通、操作過程中存在的不足并予以相應的指導，提高學生的實踐技能及增強醫患溝通能力，提高學生在未來臨床實踐中分析、解決臨床實際問題的能力，可以更加真實全面的考評學生。也可以讓帶教老師更加體會患者的心理來換位思考，增加同理心，提高其人文素養。(3)可以減少聘請專業標準化病人的費用支出，節省教學經費。

研究中還發現，隨著實習醫師數量增加，教師人手相對不足，且帶教老師還要承擔大量繁重的臨床工作，對所有實習醫師均采用教師標準化病人教學還有一定困難。另外，帶教老師大多相對年輕，在模仿老年病時可能存在一定的不足，如體征不符合等。通過本研究發現，教師標準化病人在提高實習醫師的實習興趣，提高臨床經驗，培養醫患溝通溝通技巧等方面具有較大的優勢，針對目前醫患關系相對緊張的狀況以及實習醫師醫患溝通能力欠佳的情況，該方法值得在具備條件的醫院中得嘗試應用。