形成性評(píng)估在八年制醫(yī)學(xué)生兒科技能訓(xùn)練中的作用初探

薛 蓮，張曉蕊，丁明明，劉 捷，曾超美

(北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044)

八年制醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)具有扎實(shí)的理論知識(shí)、高超的臨床技能、深厚的人文底蘊(yùn)的國(guó)際性人才，八年制醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)時(shí)擁有熟練的臨床操作技能和解決醫(yī)學(xué)實(shí)際問(wèn)題的能力是實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)的關(guān)鍵之一[1]。臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生接觸臨床的起點(diǎn)，是從兒科理論過(guò)渡到臨床實(shí)踐的橋梁，如何提高學(xué)生的操作技能是教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。既往多采用培訓(xùn)后評(píng)估反饋，由于兒科培訓(xùn)空間、時(shí)間、人力等的限制，學(xué)生沒(méi)有機(jī)會(huì)再做修改，因此不利于其對(duì)已經(jīng)形成的操作習(xí)慣進(jìn)行改進(jìn)。本研究在兒科教學(xué)過(guò)程中嘗試加用錄像回放，過(guò)程糾錯(cuò)式形成性評(píng)估，讓學(xué)生在操作訓(xùn)練過(guò)程中更好地掌握操作技能，避免錯(cuò)誤的發(fā)生，取得了良好的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

一、資料和方法

(一)研究對(duì)象。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床專業(yè)2010級(jí)八年制4班共43人，其中女生22人，男生21人。將學(xué)生隨機(jī)分為對(duì)照組(22人)和實(shí)驗(yàn)組(21人)，每組學(xué)生的性別及年齡無(wú)明顯差異。

(二)研究方法。

對(duì)照組學(xué)生在臨床技能培訓(xùn)過(guò)程中，采取傳統(tǒng)教師示范，學(xué)生在各種教具模型上自行反復(fù)練習(xí)，在學(xué)生練習(xí)的過(guò)程中教師實(shí)時(shí)給予糾錯(cuò)反饋，總訓(xùn)練時(shí)間90min。在教學(xué)過(guò)程中給予老師示教及每個(gè)學(xué)生的操作過(guò)程進(jìn)行全程錄像，但不予講評(píng)。

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在技能培訓(xùn)過(guò)程中，首先在開(kāi)始操作前由教師示范，然后學(xué)生練習(xí)，在每個(gè)學(xué)生操作時(shí)都給予錄像，操作訓(xùn)練當(dāng)時(shí)教師不予講評(píng)(30min)，在所有的學(xué)生操作結(jié)束后，回放錄像，讓學(xué)生自己及組里的其他學(xué)生共同糾錯(cuò)，指出同學(xué)的錯(cuò)誤或不足，老師也同時(shí)進(jìn)行個(gè)體化糾錯(cuò)反饋(30min)。逐一糾錯(cuò)反饋結(jié)束后，再讓學(xué)生繼續(xù)練習(xí)(30min)。

所有教學(xué)結(jié)束后，對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組均采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)，滿分10分，分別記錄兩組成績(jī)，并進(jìn)行比較。

教學(xué)結(jié)束后，采用不記名問(wèn)卷調(diào)查的方法了解學(xué)生對(duì)該教學(xué)評(píng)估方法的認(rèn)可程度及其不滿意的原因。

(三)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

二、研究結(jié)果

(一)OSCE考核成績(jī)。

對(duì)照組成績(jī)(8.4±0.7)分，實(shí)驗(yàn)組成績(jī)(8.9±0.5)分，兩組差異有顯著性(t=2.755，P<0.05)。

(二)調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果。

大多數(shù)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)可采取回放糾錯(cuò)形成性評(píng)估方法進(jìn)行兒科技能培訓(xùn)(90.4%)，認(rèn)為該方法能提高操作技能、調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性、促進(jìn)師生互動(dòng)和團(tuán)隊(duì)合作等能力，但一名學(xué)生不贊成使用該方法進(jìn)行技能訓(xùn)練，認(rèn)為進(jìn)行回放糾錯(cuò)的時(shí)間較長(zhǎng)，而進(jìn)行實(shí)踐操作的時(shí)間較短(見(jiàn)附表)。

三、討 論

隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)要求的提高，通過(guò)培訓(xùn)掌握扎實(shí)的兒科臨床基本操作技能，是每個(gè)八年制醫(yī)學(xué)生所必須具備的實(shí)踐能力。兒科的綜合性較強(qiáng)，其涉及了新生兒、內(nèi)科、外科及傳染科等各種亞專科疾病，而且兒科疾病起病急、來(lái)勢(shì)兇、變化快，加之兒童年齡較小，與醫(yī)護(hù)人員配合困難，許多患兒家屬在孩子患病過(guò)程中很難接受以教學(xué)為目的的示教或醫(yī)學(xué)生的問(wèn)診、查體等，同時(shí)為避免患兒受到傷害，出于對(duì)患兒的保護(hù)，目前也不允許未經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，操作技術(shù)不過(guò)關(guān)的學(xué)生進(jìn)行以教學(xué)、練習(xí)為目的的有創(chuàng)性操作。這在很大程度上限制了醫(yī)學(xué)生在兒科技能操作方面能力的提高，因此如何提高醫(yī)學(xué)生的操作能力成為兒科技能教學(xué)中的難點(diǎn)。

附表 對(duì)應(yīng)用回放糾錯(cuò)形成性評(píng)估教學(xué)評(píng)估方法進(jìn)行技能培訓(xùn)的評(píng)價(jià)(人)

評(píng)估是醫(yī)學(xué)教學(xué)活動(dòng)中影響教學(xué)質(zhì)量重要的因素之一[2]，是衡量學(xué)生學(xué)習(xí)和教師教學(xué)質(zhì)量的重要工具。目前的評(píng)估方法主要分為終結(jié)性評(píng)估和形成性評(píng)估兩種[3]。終結(jié)性評(píng)估主要指在教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)估，其可以對(duì)學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)效果做出優(yōu)劣的判斷[3]，形成性評(píng)估則指在整個(gè)教學(xué)進(jìn)程中，不斷了解學(xué)習(xí)進(jìn)展的狀況，同時(shí)及時(shí)對(duì)不當(dāng)學(xué)習(xí)行為進(jìn)行反饋糾錯(cuò)的評(píng)估方法。形成性評(píng)估可以不斷的發(fā)現(xiàn)教學(xué)和學(xué)習(xí)中的不當(dāng)行為，并對(duì)此進(jìn)行及時(shí)的教學(xué)行為和學(xué)習(xí)模式的修訂，因此有利于學(xué)生在學(xué)習(xí)中經(jīng)過(guò)不斷的調(diào)整摸索最佳的學(xué)習(xí)模式。形成性評(píng)估最主要的益處即在于其所具備的反饋功能。

目前國(guó)內(nèi)兒科技能操作主要通過(guò)理論學(xué)習(xí)、床旁見(jiàn)習(xí)、觀看視頻和模擬技能訓(xùn)練等途徑完成。本組研究中，對(duì)照組學(xué)生在模擬技能訓(xùn)練中，采用老師示教，學(xué)生練習(xí)，同時(shí)老師予實(shí)時(shí)糾錯(cuò)，訓(xùn)練后考核(終結(jié)性評(píng)估)的方法。此種傳統(tǒng)的教學(xué)評(píng)估方法，存在一些不足。首先基于認(rèn)知負(fù)荷理論，人所能同時(shí)關(guān)注的信息量是有限的[4]。在對(duì)照組學(xué)生進(jìn)行技能訓(xùn)練的同時(shí)，需要接受來(lái)自于教師的實(shí)時(shí)糾錯(cuò)，這對(duì)于學(xué)生和教師雙方都無(wú)形中加重了外源性認(rèn)知負(fù)荷。對(duì)于學(xué)生，可能會(huì)干擾其正常的思維，使學(xué)生無(wú)所適從，甚至忘記下一步該做什么，以至于在整個(gè)技能訓(xùn)練過(guò)程中不能形成一個(gè)連貫的整體思維，在考核中可能會(huì)出現(xiàn)顧此失彼的表現(xiàn)，錯(cuò)誤百出。而對(duì)于教師來(lái)說(shuō)，需要同時(shí)兼顧學(xué)生的操作情況并實(shí)時(shí)給予反饋，也同樣干擾了教師的注意力，可能會(huì)影響其反饋的質(zhì)量，尤其當(dāng)學(xué)生技能操作訓(xùn)練間隔時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，需要老師反復(fù)示教，無(wú)形中增加教師的工作量，影響了反饋的有效性和連貫性。同時(shí)由于實(shí)時(shí)反饋過(guò)程中，教師基于豐富的經(jīng)驗(yàn)，可以迅速明確的指出學(xué)生的錯(cuò)誤，反而不利于學(xué)生通過(guò)自主學(xué)習(xí)，自行發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤[5]。而學(xué)習(xí)者對(duì)于通過(guò)自主學(xué)習(xí)或自行發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤，往往會(huì)比通過(guò)他人所獲得的經(jīng)驗(yàn)印象更為深刻。

反之，對(duì)于實(shí)驗(yàn)組學(xué)生，其在操作訓(xùn)練完成后，統(tǒng)一對(duì)照錄像，進(jìn)行終末性反饋，其優(yōu)勢(shì)在于：(1)將學(xué)生的操作過(guò)程錄像，可以方便教師和學(xué)生反復(fù)觀看，可重復(fù)性好。(2)學(xué)生在最初的訓(xùn)練中，可以先掌握操作要點(diǎn)，進(jìn)行連續(xù)操作(不受教師反饋的影響)，操作結(jié)束后，學(xué)生和教師統(tǒng)一的反饋中，大家互相糾錯(cuò)，這種共同發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤、糾正錯(cuò)誤的過(guò)程，可以加深學(xué)生的印象，避免發(fā)生其他學(xué)生所犯錯(cuò)誤，幫助學(xué)生循序漸進(jìn)地掌握整個(gè)技能操作過(guò)程。(3)在集中糾錯(cuò)反饋的過(guò)程中，教師并不會(huì)直接指出學(xué)生的錯(cuò)誤，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)答案，迫使學(xué)生完全自主挑錯(cuò)，這就充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，這種內(nèi)源性的學(xué)習(xí)動(dòng)力，不但利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，同時(shí)也使學(xué)生不得不拋開(kāi)對(duì)教師的依賴，更為牢固的掌握所學(xué)知識(shí)，在今后的培訓(xùn)和考核過(guò)程中，即使沒(méi)有實(shí)時(shí)反饋，學(xué)生也可以輕松達(dá)成學(xué)習(xí)和考核目標(biāo)。(4)在糾錯(cuò)反饋結(jié)束后，學(xué)生可以就之前做犯錯(cuò)誤進(jìn)行學(xué)習(xí)方法或模式上的修正，教師在了解學(xué)生常犯錯(cuò)誤后，也可以修正教學(xué)重心，學(xué)生在隨后的練習(xí)中，就可以針對(duì)此前發(fā)現(xiàn)的各種錯(cuò)誤，進(jìn)行重點(diǎn)練習(xí)，使學(xué)生在最初已掌握知識(shí)的基礎(chǔ)上，注重細(xì)節(jié)，使整個(gè)操作過(guò)程更為連貫、熟練、正確。(5)采用糾錯(cuò)反饋形成性評(píng)估與實(shí)時(shí)反饋終結(jié)性評(píng)估兩種教學(xué)方法的訓(xùn)練時(shí)間相同，雖然前者看起來(lái)總體訓(xùn)練時(shí)間縮短，但由于采取了集中糾錯(cuò)反饋，學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中可以了解自己的不足，從而修正訓(xùn)練方法、內(nèi)容等，因此這種短時(shí)間有目的的操作訓(xùn)練比長(zhǎng)時(shí)間盲目的操作訓(xùn)練，效率會(huì)更高，提高了訓(xùn)練效率和效果。(6)該方法除了在操作層面對(duì)學(xué)生進(jìn)行了訓(xùn)練，同時(shí)在一定程度上也加強(qiáng)了學(xué)生的愛(ài)傷觀念。由于高仿真模具并不是真實(shí)的患兒，因此在教學(xué)過(guò)程中，有些學(xué)生可能會(huì)出現(xiàn)忽視病人感受的表現(xiàn)，例如粗暴操作等，但學(xué)生本人在操作中往往并沒(méi)有意識(shí)到這一點(diǎn)，尤其在開(kāi)始一項(xiàng)新的操作訓(xùn)練時(shí)，學(xué)生往往重視操作要領(lǐng)更甚于操作細(xì)節(jié)。而在進(jìn)行錄像回放的過(guò)程中，學(xué)生本人和同伴都可以明確發(fā)現(xiàn)在哪些方面違反了愛(ài)傷原則，給學(xué)生留下了深刻印象，這也有利于糾正錯(cuò)誤的手法，進(jìn)一步提高訓(xùn)練效果。

本組研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生最終技能訓(xùn)練的成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生，說(shuō)明此種教學(xué)評(píng)估方法的確可以有效提高學(xué)生的技能操作能力，同時(shí)學(xué)生在對(duì)該教學(xué)評(píng)估方法的接受程度也較高，絕大部分學(xué)生認(rèn)可該方法。在既往的技能培訓(xùn)中，通過(guò)終結(jié)性評(píng)估，培訓(xùn)者往往只能達(dá)到評(píng)價(jià)的區(qū)分目的，而忽略了評(píng)估的反饋功能。在本研究中，采用回放糾錯(cuò)式形成性評(píng)估手段，幫助教師與學(xué)生在教學(xué)和學(xué)習(xí)的過(guò)程中，不斷的了解不足，修正錯(cuò)誤，針對(duì)性地調(diào)整和修正教學(xué)和學(xué)習(xí)方法，提高了兒科技能教學(xué)的質(zhì)量和效率。